为什么肿瘤总会引发剧痛?

为什么肿瘤总会引发剧痛?

2020年10月29日 10:51:05
来源:澎湃新闻

【编者按】

路桂军是医院疼痛科主任,主攻慢性疼痛诊疗,倡导并实践癌症安宁疗护。他在自己的新书《见证生命,见证爱》中讲述了很多病人与家属面对绝症的故事,从安宁疗护的专业角度解读了疼痛和死亡。本文摘自《见证生命,见证爱》一书。

在对疼痛没有具体理解的那些年里,到底什么是疼痛,医学上还没有形成统一的概念。中国有个成语叫“无关痛痒”,意思是与自身利害没有关系或无足轻重,不痛不痒,想做什么就能做什么,处于一种比较舒服的状态。

我最初开设疼痛科门诊的时候,引发了很多人的不解。人们对于疼痛缺乏准确的认知,甚至我的同事都在问我:“什么疼痛都能找你吗?头疼有可能是高血压引起的,腹痛可能是阑尾炎导致的,你也能看吗?”

为此我们费了不少口舌。其实,我现在对疼痛科的理解是疼痛科称得上全科。医生在看患者疼痛病症的时候,首先需要分清他们患的是什么病,如果是阑尾炎导致的腹痛,应该转交给外科继续治疗;如果是高血压引起的头疼,就需要转交给心血管科和神经内科。

疼痛科的工作开展并不像刚开始想象的那么顺利,但是对于不知是什么原因引起疼痛前来就诊的患者来说,非常有帮助。根据统计,每天前往医院就诊的患者,几乎接近一半是因为疼痛。这是因为疼痛是一种预警信号。高血压有可能引发头疼,肺炎、咳嗽可能引起胸疼,阑尾炎能够诱发腹痛,腰椎间盘突出会导致腰腿疼。这些疼痛作为预警信号,可以告诉我们身体的某个部位可能出问题了,需要我们及时关注。如果疼痛长时间存在,则会给人带来强烈的困扰。

疼痛科的第一责任就是高级别的分诊。我们需要分清楚患者疼痛的来源,而后将其由疼痛科转到具体的科室。与此同时,我们的另一大责任就是缓解病人的疼痛症状,提高他们的生活品质。

但是,有一种疼痛,是任何一个科室都无法、无力处理的,那就是癌痛。癌痛常常被人们忽视。癌痛是癌性疼痛的别名,一般晚期癌症患者的痛苦都来源于此。癌痛有一个很明显的症状体征是全方位的疼痛。“全方位疼痛”一词最早由一位英国的护士西塞莉·桑德斯(Cicely Saunders)所创,强调癌症患者的疼痛是诸多因素作用的结果,包括身体、心理、精神和社会等。这位护士是一位了不起的女性,她于二十世纪六七十年代倡导和推动了安宁疗护的发展。这里有必要讲述这个故事,因为这个故事里充满了爱。

桑德斯1918年生于英国,1940年接受训练成了一名护士,后来因为身体原因无法再担任护士的工作,在1947年转修社工学分成为了一名社工人员,继续在医院照顾病人。也就是在这一年,桑德斯和她照顾的一位癌症病人戴维建立了友谊,她爱这个朋友,也因为看着朋友的疼痛帮不上忙而心急。这时桑德斯有了一个主意,她准备为癌症病人建立一个更像家的地方,能让他们好好养病,而不像在医院里那样恐惧。1948年,她的朋友戴维去世了。此后,桑德斯奔走在呼吁关照癌症病人的一线。在她33岁时,才进入医学院,40岁终于成为一名正式医师。1963年,桑德斯开始修建医院,1967年,医院落成,名叫Hospice,旨在为身患绝症、长期疾病和慢性疼痛的患者解除、减轻痛苦和不适症状,让其尽可能享受生命最后几周或几个月的平和、温暖、没有痛苦的生活。至此,这样的理念和医院模式在全世界开了花。

我们再说回癌痛。根据世界卫生组织(WHO)2018年公布的数据,2018年全球新增的癌症患者达到了1810万人,新增癌症死亡人数为960万人。中国的新发病例数380.4万例,死亡病例229.6万例。通过计算,可以得知我国占据全球癌症新发病例数的20%以上。而在全世界的新发癌症患者中,30%~50%伴有疼痛,60%~90%的晚期癌症有不同程度的疼痛。根据国家卫健委在全国范围内的癌痛现状调查结果,我国癌痛发生率为61.6%,其中50%的疼痛级别为中度至重度,30%为难以忍受的重度疼痛。有相当一部分癌症患者的疼痛没有得到有效缓解。

早在1982年,世界卫生组织就提出,到2000年让全世界的癌症患者达到无痛的目标。21世纪的最初十年,WHO将其定为“攻克疼痛”的十年。2001年,第二届亚太地区疼痛控制研讨会提出消除疼痛是基本人权。2002年,第十届国际疼痛大会达成共识,将疼痛列为第五生命体征。

但是就目前的状况来看,疼痛,尤其是癌痛的问题依然没有得到全方位解决,人们对疼痛的认知仍然停留在过去,很多患者在某种程度上依然在忍受这种痛苦。

任何肿瘤患者到医院看病,不论是医生、护士,还是病人家属,都会在潜意识中达成一种共识——如何让患者活的时间更长。我接触到的很多肿瘤末期的患者,其肿瘤虽然被暂时控制住了,能短暂维持生命,但他们过得痛不欲生,甚至生不如死。

更普遍的是,癌症患者到了后期无法进行手术,接受放疗化疗也变得毫无意义,任何科室都不愿接收这种患者了。这个时候,癌症末期患者除了生活看不到希望,还饱受着身心疼痛的折磨。疼痛成了患者治疗过程中面临的主要问题。我们在临床中发现,所有恶性疾病带来的不舒服感觉中,疼痛是一级刺激,没有几个人能够忍受得了长期的疼痛。麻醉科医生能够给癌症末期患者带来希望。他们去麻醉科接受治疗是非常有帮助的,因为麻醉科医生的主要职责就是缓解疼痛。

曾经有一个患者告诉我:“路大夫,我特别后悔最后做了几个疗程的化疗。”

我反问他:“为什么会这样?你现在肿瘤控制得很好啊。”

“我胸疼,疼得寝食难安。这种感觉如影相随,日夜相伴,有如蠕虫一般慢慢撕咬,让我一刻都不得松懈。我实在一点抵抗力都没有了。简直生不如死。”

以往,我们并没有过多考虑过这个问题。作为医生,最优先考虑的是如何让病人活的时间更长,却没有考虑过病人在有限生命里的生活质量。我们没有真正站在病人的角度来思考问题。

为此,我咨询了很多患者:“在罹患肿瘤之后,你是希望幸福地活一天,还是痛苦地活十年?”几乎90%的受访者都告诉我,他们想要幸福地活一天,不要痛苦地活十年。对于这些患者来说,首先考虑的是生命的质量,而后才是生命的长度。所以说,如果能够将癌症患者的疼痛控制住,他们的生活质量是能够显著改善的。

这加强了我对疼痛的认知。在症状缓解方面,医生应该更加尊重患者的主观愿望。事实证明,经过十多年的推进,国内同类学科发展得朝气蓬勃。这也是因为迎合了患者的需求,使他们的生活质量得以提高。从这个角度来说,治疗疼痛还是很有意义的。

我经常教导我的学生,作为一名疼痛专科医生,并不是说把病治好了才是你的成绩,如果遇到疑难杂症,症状以疼痛为主,患者跑了很多科室去诊治,却没有找到原因。等他们来到疼痛科,能因此缩短整个治疗过程,那也应该是我们的成绩。

为什么肿瘤总会引发疼痛?

从科学的角度讲,肿瘤所带来的疼痛非常普遍,而且引发的疼痛级别相对来说也较高。

在临床上,我们经常能够见到产生很多疼痛的疾病。比如说牙疼,它的疼法就像虫子钻一样,或者说如撕裂一般的疼;再比如骨关节的疼,只要人们一活动就疼,而后引发酸痛、肿胀疼等。相比较来说,牙疼容易引起连锁反应:转移到骨头上会带来如刀割般的疼;侵犯到神经会带来灼烧般的疼;侵犯到内脏会带来肿胀般的疼,同时伴有下坠感;侵犯到大脑,则会引发有如撕裂般的疼,伴随恶心、呕吐等症状。牙疼是一种非常复杂的感觉。吃了牙疼抗炎镇痛药,很快就会见效。当症状缓解的时候,再疼也不过如此了。

但是,癌痛却不一样。它每时每刻都在变,今天可能只是疼痛,明天可能就疼得不敢喘气了。曾经有患者告诉我:“路大夫,你知道吗?当疼痛来临时,呼吸都是一种罪。”

在我们的日常生活中,从来没有谁会觉得呼吸是一种罪。但是,这个患者每喘一次气,因为纵隔胸腔牵扯到胸窝,会引发剧烈疼痛。这让患者甚至没有勇气去喘气。还有些病人是盆底会阴痛,不敢吃东西,担心排大便,因为患者上完厕所之后会更疼,自己宁可饿着,也不肯吃东西。每一个个体罹患疾病后都有康复的愿望和希望,他们渴望能够尽快好起来。但是,如果患病以后,疼痛如影相随,日夜相伴,让人一刻都不得松懈,每天被疼痛所纠缠,病人为康复而努力的愿望会随之减弱,直到最后痛不欲生。

古时庄子曾说过:“夫哀莫大于心死,而人死亦次之。”最近一段时间,安乐死这个话题在媒体上引发了热烈讨论。仔细阅读了相关文章,我认为,患者在安乐死之前一定经历了痛不欲生的阶段。当他的人生希望值降得很低,心已经死了,身体何时死去已经变得无关紧要了。所以,患者特别希望身体也死去。

癌痛的吊诡之处,在于其容易导致哀莫大于心不死的情况出现。我拿自己举个例子,我如今50岁,假如我得了某种恶性肿瘤,不久于人世。我的人生或许只剩下半年左右的时间,但是我无论如何都不能走,我的孩子还没有大学毕业,父母身体都还挺好,我还有爱的人。我有家庭,有事业,我不甘心现在就离开人世,起码再活二十年,我才算把自己的人生走得完整。但是,我的身体不允许了。所以,人生的悲哀,不仅仅是哀莫大于心死,还包括哀莫大于心不死。

在临床中,我们发现:哀莫大于心死是因为痛不欲生,往往是具体的疼痛导致患者没有了求生的欲望;而哀莫大于心不死,则是源自患者心里的痛苦。

相对来说,身体上的痛苦还比较容易解决。作为医护人员,我们可以通过相应调整,合理用药,达到控制相关疼痛的目的。疼痛科医生可以拍着胸脯说针对肿瘤后期80%的疼痛,可以通过药物调整进行有效控制,提高患者的生活质量。但是对于肿瘤患者内心的痛苦,很多时候我们无能为力。根据北美护理协会对“痛苦”的定义:一个人生活的主要原则被打破了,这个原则贯穿其一生,支配着他的身体与精神,还有社会本能。这在肿瘤患者的生活中体现得淋漓尽致。

所有人自从通晓人事以来,一定接受过这样的教育:不管做什么事,只要努力,一定会有结果,付出就会有回报;只要你坚持,目标就会离你越来越近;只要你付出爱,就一定会被爱。这是一个人生活中奉行的主要原则。但是,一旦患者得了恶性肿瘤,进入生命末期,这一原则就完全被打破了,患者会发现,付出没有回报,病情反而又加重了。面对这样的人生绝境,患者经常会扪心自问:“这种坚持还有意义吗?会不会最终人财两空?钱也花了,人也走了。”他们即将走到生命的尽头,狼狈不堪,被身体和精神上的各种痛苦所折磨。

如今我们的国家在一天天强大,有更多的医生群体正在关注和改善这一状况。没有一种药能够根治疼痛,也没有一种手术能够将痛苦切除。但是,我们可以通过倾听、抚慰,来缓解患者内心的痛苦。国家对此也应该给予高度重视,这是一本万利的。安宁疗护能够增加整个社会的正面评价,而且不会消耗太多社会资源。癌症患者需要的是医生带着爱心去关注他们。其实,我们关注今天的弱者,就是在关注明天的自己。如果我们今天不关心他们,未来我们也有可能会没有尊严地告别这个世界。

《见证生命,见证爱》,路桂军 著, 广西师范大学出版社·新民说,2020年9月版