晚清岭南鼠疫流行下的中医知识生产与变革

郑洪（浙江中医药大学基础医学院）

【摘要】1894年前后，岭南地区暴发鼠疫并大流行。除香港采用西式防疫方法外，其他地方仍主要依赖传统中医来对抗疫情。斯时鼠疫在岭南地区属于新发疾病，检视当地医者对新病种的应对及治疗方案的形成过程，有助于考察传统中医的知识生产机制。历史文献呈现了当时防治鼠疫的实践中，民间医师、“儒医”群体以及不同学派的医者，在各自的知识基础上“创生”的多种治疗方案。这些方案分别源自伤寒、温病等中医学派，差异很大。它们以自发的形式进行竞争性传播。传播的动力有的以“衷圣”为旗号，有的以“递验”为号召。学派并存是中医知识体系的特点，但在进入近代公共视阈时却受到公众的质疑。近代西医传入为社会带来了知识规范化与确定性的观念，社会公众期望对大疫有标准的瘟疫防治方案。为了避免被质疑为“庸医”，晚清时的中医在执业资质、知识形态等方面出现了变革的尝试。

【关键词】鼠疫 晚清儒医 改良

1894年以广州、香港为中心的岭南多地暴发鼠疫并大流行，流行病学调查显示这次疫情可以上溯到19世纪中期暴发的云南鼠疫。该地区疫情持续存在并向东传播，1890年后以广东西部的雷州、廉州为直接源头，沿西江流域蔓延，终致酿成1894年的大暴发。此后10多年里岭南各地仍有多次规模不等的鼠疫疫情。

学界对于此次鼠疫已经有相当充分的研究，着眼点较多在于疫情对近代公共卫生制度的促进，以及不同地区防疫应对的比较等。在华南地区应对此次鼠疫的主要是中医，据记载成效突出。当时出现了第一本鼠疫专著，即罗芝园（字汝兰）的《鼠疫汇编》，其影响之大，以至于有人主张命名“罗氏疫病流派”以传承其成就。屈志勤等评述了岭南医家当时的多种论治方法，如伤寒派、温病派等，指出他们虽存在争论，但均借用经典又不泥古，屡有奇效。

1894年的西方医学已经进入病原微生物时代。疫情发生后，法国耶尔森和日本北里柴三郎来到香港，经过研究各自发现了鼠疫杆菌，带来传染病学的重要突破。当时虽然还未能发明特效药，但是以病原学为基础实施的一系列防疫措施在香港取得显著成效。这是西方医学应对新疾病时产生新知识的典型模式。对于中医而言，虽然历史上鼠疫在中国北方亦有出现，但并未形成成熟的治法，大多数华南中医也是在面对“新疾病”。中医面对新疾病时，是如何产生新知识的？1894年前后的鼠疫流行，是最后一次以传统中医为主应对的大疫，当时留下了众多的医药文献、新闻报道、方志记录和士人记述等材料，有助于对这一问题进行观察。

一、应对新疾：粤西医者的医方探索

在民国以前，中国的医界没有形成真正的职业化。社会中的“医者”包括了各种身份的人物。蒋熙德称明清医界被儒学占据，“儒医”居于主流，同时民间还有铃医、草泽医、走方医、游医等各类医者。他们有着不同的知识体系，应对疾病也有不同的方式。

在1894年之前，鼠疫先在广东西部的雷州、廉州和高州等地流行。粤西医者首先面临这种新疫病的考验。

（一）乡土草医的生药验方

按照广东吴川人吴宣崇记载，1891年以前鼠疫在广东、广西交界的雷州、廉州等地已经出现了近20年。他陆续收集了各种治鼠疫验方，并分为“生药方”和“熟药方”两类。“生药”是“生草药”的简称，此名源自清初广东番禺何克谏所著《生草药性备要》一书，该书记载了许多不被历代本草记载的岭南民间草药。由于草药随采随用，不经炮制加工，故称“生药”，而药店中经过炮制利于保存的药材则称为“熟药”。

吴宣崇说：“生药宜于贫家，熟药宜于富家。”鼠疫首先发生于乡间，在经济落后的粤西农村，人们采摘不必花钱的生草药来治疗，并形成各种单方验方疗法。这种知识非常零散，能够引起士人的关注，足见疫情已相当严重。吴宣崇秀才出身，为广东吴川名士“横塘先生”吴懋清（1774~1845）之孙，辑有《高凉耆旧遗书》丛书，是地方上颇有声望的儒者。但他自述“不知医”，只是进行辑集工作。他的书中收录“生药方”内治、外治各4种，这部分内容在收入《鼠疫汇编》时分别保留了3种和2种。各地也陆续有此类验方出现，李永宸、赖文从医书及方志中共辑集了9种清末民间治疗鼠疫单方、验方和10种外敷方。这些验方是最早的鼠疫医方，源于最基层的民间实践。

乡间医者怎样得知生草药对鼠疫具有治疗作用呢？很可能是遵从传统医学获取经验性知识的常规方式，即从已知功效中加以类推和尝试。例如“蛤屎屈”，清初何克谏曾记载它的功效为“生肌，止血，治痢疾发狂，治外科最效”。从“治外科”的认知，医者就可以将其移用于治疗有淋巴结肿大（即恶核）等“外科”症状的腺鼠疫。有的医书记载广州、惠州“有用生草药蛇伤丸而效者”，蛇伤也是外科疾病，也反映了类似的移用思维。

（二）江湖散医的打癍割血

江湖散医也就是走方医，他们治病往往采取一些短期见效的治法。吴宣崇记载早期有些医生用“打癍割血”之术治疗鼠疫。这类也属于外科治法的移用。

“癍”，本来是与“疹”区别的一种皮肤症状，“癍有色点而无头粒者是也”。但广东人所说的“癍”与此不同。浙江医生蒋希曾以前不明其名，经过实地考察才得知：“及至临诊，始悟即是疔疮。因粤人以杨梅疮淫毒为疔，是以讳其名曰癍。”广东民间有常用的外治法：“粵中成例，用蓖麻根，捣烂涂于癍上，野芋头叶盖面，中留一孔，拔毒出气，随热随换，日夜轮流，不使间断；或用拔毒膏，贴癍亦可，俟其脓成后，拔出疔头。1893年罗芝园从侄子罗启沃处获得此法，认为可用于治疗鼠疫，收入了第二版《鼠疫汇编》中。

“割血”则指刮痧和放痧。早在明末崇祯大疫之时，就“有闽人补选县佐者晓解病，由看膝弯后有筋肿起，紫色无救，红则速刺出血，可无患。来就看者日以万计”。这种疗法一直在民间广泛流传。清初浙江医家郭志邃归纳出“治痧三法”：刮痧、放痧和药物。割血即属于“放痧”之法。

（三）儒医士人的熟药验方

吴宣崇指出，应用上述生草药和打癍割血，“得生者十仅一二”。他更重视具备理论知识的“儒医”们的经验，亦即他书中收载的“熟药方”“熟药经验方”。原本只有2方，后来罗芝园出资刊行其书时加入了他和许经畲商定的第3方。3方共涉及4人，分别是梁光甫“学博”（地方学官）、茂名许善亭“州牧”（地方长官）、儋州（今海南儋州）学正罗芝园和茂名许经畲秀才。从身份即知，他们并非专业医者，属于“儒而知医”者。

前已述及，“熟药”指药店中经过炮制的药材，其应用知识载于主流药书。一般较正规的职业医者如世医、坐堂医等均应用这类药材。何以吴宣崇未收集这类医者的医方？他在书中提到了原因。据其所见，在治鼠疫时有医者应用《医宗金鉴》方药，也有的借鉴陈修园医书方法，“然亦不甚效”。《医宗金鉴》与陈修园医书是晚清时期流传甚广的医籍，这反映出普通医者的知识来源和应用思维比较局限，只知墨守时行方论。而学养较丰的“儒医”则不同，他们系统性涉猎过历代医书，并善于灵活变通，因而能更有针对性地创制有效新方。

吴宣崇身边这几位士人就是如此。梁光甫与许善亭的“熟药方”，均应用了大黄、朴硝、枳实、川朴这四味药，此即《伤寒论》的大承气汤，也体现着明末治疫名医吴又可的“急证急攻”思想。表明他们的学养与视野更宽阔。更突出的则属罗芝园。他曾在所著《鼠疫汇编》书中一一评述张仲景、吴又可、吴鞠通、杨栗山等历代名家理论，显示了其系统深厚的学问功底。当时他对用攻下方法治疗鼠疫的效果觉得不满意，但古书中又没有鼠疫治疗经验。至1891年，他读到清代王清任的《医林改错》，突然悟到书中的解毒活血汤可用于治鼠疫。王清任的解毒活血汤原本是针对道光元年（1821）的京师时疫而设的，当时疫情据研究属于真性霍乱，与1894年流行的腺鼠疫本大相径庭。然而对于中医来说，不同疾病亦可有共同机理。罗芝园与许经畲共同商讨，将原方的枳实易以川朴，另外增加连翘分量，减轻柴胡用量，认为如此一来“移用此证恰合”。一给人试用，即见成效：“初得此方，石城城内黄木生钞用，初症照服一剂而愈，竟救一家五口；凤寨村林子干兄钞用，救伊村三人……。”

罗芝园的这种“顿悟”式创新，起初并未得到广泛认同。许经畲在评述该方时强调仍要“先用峻下法”。但罗芝园坚持个人见解。1893~1895年他在家乡石城积极诊治病人，出版《鼠疫汇编》并连续增补刊行二至四版；1895年改赴海南琼州任职，又在当时翻刻推广，1897、1898年先后增补至第五、六版。其经验进一步成熟，影响也愈大，该书在福建、上海等地有多种翻刻本、增注本和改编本。

二、治法创变：广州大疫中的医疗应对

从1894年春季开始，广州瘟疫开始流行，并蔓延到邻近的香港。香港以西医为主导采取了防疫行动，取得一定成效。而在广州，则主要以中医为主进行应对。从春季开始，广州的中医在医寓或善堂医局开始面对这一新疾病。爱育善堂主持者陈兆祥迅速翻刻了粤西吴宣崇和罗芝园的著作，但是可能由于传播不广，他们的治法并未立即在广州得到应用。广州的众多医者各自面对新疾病探索应用不同治法。

（一）地方官员的辑方施药

在广州的高级官员中，也有不少知医者。广东按察使额勒精额在1894年就“制有治疫单药分给士民”，据说“立起沉病”，“近日到署领取者应接不暇，户限为穿”，后来他将处方交给善堂制成成药分发。数年后出任广州知府的施典章，见鼠疫仍在不断流行，“询之医者，十不疗一”，于是亲自辑方。他自述其医学根底云：“本府夙自髫龄，泛览百氏，至于医术，偏所究研。上溯炎农之《本草》、轩黄之《内经》、越人《难经》之言、仲景《金匮》之术、葛仙翁《肘后》之方、孙真人《千金》之秘，自宋迄国朝叶、徐诸家之名论，兼欧洲合信氏等《妇婴》《全体》之新书，靡不溯其源流。”他编辑刊行《恶核良方》一书，包括关于鼠疫根源与预防的14条、内治法的17条又续9条和外治法7条。他崇尚古方，如内治方选用的五香散和五香连翘散都见于唐代孙思邈《千金方》；同时也吸收西医治法，在外治法中还提到针刺放血之法可用“西人蟥吮法代之”。作为地方主政官员，以“儒医”身份参与治疫，而不是领导和组织防疫，这也显现了传统制度的缺陷。

（二）放血疗法盛行

广州作为通都大邑，医业较为发达。但正如粤西一样，一些水平不高的医者对新疾病无能为力，据载“粤省人心惶惶，路少行人，如悬壶医生无法以治之，门前多贴‘乡旋’，畏疫而避”。在这种情形下，人们对一些非正统疗法也抱以希望。

据《申报》1894年5月23日载：“有客籍李某，偶至城中购物，见道旁垂毙者试为医治，无不应手就效。城西四庙赠医局诸绅董见而奇之，立出重币延请在局施医，一时远近闻风而至，几于户限为穿。……李操术甚神，施以刀圭，其病若失。凡目击者、身受者，皆啧啧称羡不置。”文中 “客籍”指客家人。清代广东多次爆发土客械斗，客家人长期居于山林地区，与广府人较少接触。这使他们的医术带有了某种异质色彩。《申报》说：“此名标蛇症，郊外客民常常患此，大率感受山林瘴气郁结而成。故医此症者，惟客民擅长。”“标蛇”其实不是病，而是南方民间对一些急病特异症状的称呼，现广西壮族、湖南瑶族等少数民族医药仍有“标蛇痧”之说。医者身份与特殊病名显示了此类治法的非正统性。当时广州还有另一位善于放血疗法的医生叫罗遇安，尝称：“甲午春，余治羊城疫症，用针刺曲泽、尺泽、两委中等穴，放其瘀血，不致瘀毒攻心，随服清凉化痰解血热壮水之药，活人甚众。”据他报告“至四月中旬，共放瘀血愈者数千余人”。这些治法有一定疗效，也得到儒医的认可。曾供职太医院，此时正游历于岭南的医师徐延祚说：“又有江湖散医，指血结为标蛇，服食鲜草药，并曲两指，向遍身经穴之处，尽力钳之，谓之捉蛇者。……然钳毒一法，获效甚速，自必信从者众，仍属有益无损。”

（三）儒医的法古创新

1894年是广东省试之年，各地秀才会集省城。其中有一位来自新会的陈伯坛，当年高中第七名举人。疫症暴发之时，他与谭彤晖（字星缘）、黎庇留（又名天佑）、易巨荪等友人共同商议应对。他们以善用“经方”见长。“经方”即汉代张仲景所创的伤寒派医方，原书中本没有关于鼠疫的治法，但陈伯坛、黎庇留等人从医理上推断，伤寒古方可以用于治疫。黎庇留说：“溯甲午核疫始发，群医束手。仆与星缘翁研究讨论，始悟即阴阳毒之疫气也，升麻鳖甲汤为的方。” “阴阳毒”病名及升麻鳖甲汤方均载于张仲景的《金匮要略》。他们据此施治，留下不少成功病例。

晚清时温病治法也在医界中盛行。温病学说是清代前中期从伤寒学术中分化出来的理论，使医界形成了伤寒派、温病派并立的局面。粤东润身社医局的谭少珊就取法于温病派医家杨栗山的方法来论治鼠疫，他指出：“今岁我粤，温疫盛行，余依法治，百不一倾。”“三月疫气流行，触目皆是，凡遇此症，随意治之，无不立效。”

其他名医还从各种古代学说中寻找治法。定居广州的广西医家于孟今倡用唐代医方，他说：“余于甲午之际，适在岭南，正值此证盛发之时，遂起而作《时疫辨治》一编，大声疾呼，并汇集《千金》《外台》所述岭南恶核证治，以告医者病者……无不循法获救。”

广州名医梁龙章则以深奥的周易理论和“五运六气学说”为基础论治。1894年岁属甲午，梁龙章“查年卦属震，运气君火司天，燥金在泉，其尺脉属肾，尺穴属肺，火刑金而烁水，必伤金、水二脏。”遂创立“辟秽驱毒饮”“清肺解毒饮”“化气消毒饮”三方论治。梁龙章的方药通过各地善堂散发，自称“历年存活不下十万之多”。

以上治法纷呈的情况，反映了传统医学知识的特点：一是学派各异，理论多元化；二是善于将新疾病纳入传统理论。有研究者称中医医生并不积极寻求治疗鼠疫的新方剂和治法，其实从旧经验中创生新知识正是中医知识生产的特点。只是这需要深刻的体悟和机敏的变通，唯有高水平的儒医才能得心应手。

三、比较与验证：医疗方案的竞争性传播

多元的治法其实对中医界也会造成困惑。广州爱育善堂的主持者陈兆祥说医者用药“有燥有寒，莫衷一是”，中医初学者也苦于“近来各处时症纷纷，各出一词，各立一方”等。多种应对经验只有在形成一定范围内的共识之后，才算完成知识生产的过程。蒋熙德指出，明清医界对于流派相互竞争带来的认识混乱提出了两种解决办法：回归正统和创新。鼠疫的论治方案中，“经方”升麻鳖甲汤和“新方”解毒活血汤在后来取得了较多认同，它们的传播正是沿着这两种路径。

（一）经方治疫的“衷圣”传播

“衷圣”是倡导应用经方的黎庇留等人的口号，也就是以经典作为治疗方案的标准。在明清儒学的影响下，明清医界一直存在“复古”和“崇圣”的主张。清代陈修园在流行极广的《医学三字经》说：“群言淆乱衷于圣，以斯道为己任，勿与世为浮沉。”这些医家所衷之“圣”，在临床方面主要是指 “医圣”张仲景。汉代名医张仲景到18世纪中期已经被“圣化”到医界独尊的地位。黎庇留认为：“《伤寒》为万病之书也，有未备者，《金匮》补之。” “书无方者多，善读者自能方外有方，书外有书，所谓活泼泼地，非若后世庸劣印板方书也。”他们悟出用升麻鳖甲汤来治疗“鼠疫”，是“将仲圣欲言未言之旨，尽为补出”的结果。黎庇留还力辟群医治法之误云：“今日省中群医，皆云此等时症，不能用升麻鳖甲汤。彼以通套之时症二字目核疫，宜其用之无效也。今街衢所贴，报纸所刊，无不误认此症为大热，其方不外连翘、牛子、川连、红花、桃仁、枳实、大黄、熊胆、紫草茸、银花、地丁之属，入口无不下利，无不速死。核疫是应死之症，医者失治，罪可减等；核疫非必死之症，医者卤莽，置之死地，尚何谓哉！”

如果从温病派医家的观点来看，鼠疫是大热之症，升麻鳖甲汤中很多药物是不宜使用的。如林庆铨说：“升麻本为吴鞠通所忌，况加雄（黄）、（蜀）椒之燥烈乎？”对此观点，黎庇留毫不留情地痛斥：“彼吴鞠通者，宋元后之代表，亦宋元后之罪魁也。最可骇者，近日更有以瘟疫恶核之瘟，而滥引《温病条辨》作证，无知妄作，一至于此！”陈伯坛也就升麻鳖甲汤指出：“本方大可借用，我粤移治鼠疫，十者亦疗其过半，夫非长沙方泛应不究乎？” 1896年黎庇留创办“衷圣医院”以“赠医核疫”，更鲜明地向社会亮出其“衷圣”主张。

在经方派大力呼吁下，这张本来让人有所疑忌的升麻鳖甲汤，得到广泛流传。1898年李石樵、谭少珊记载，他们采用该方，“百发百中，曾经验多人”；1901年符丽生记载：“穗垣甲午及今年辛丑时疫，照此方治愈甚多。”民国谭次仲记载，黎庇留谓治百人中得生还者约有七八十，谭星缘则云有百分之六十，而其他医生 “治验之成绩，不如黎、谭远甚”。1942年应对日军细菌战时，晋绥军区卫生部通报一张验方，“据我们在1933年福建永平县发生鼠疫时到处公布之治疗，治愈不少”，内容也是此方。

（二）新方传播的释疑和递验

《鼠疫汇编》作者罗芝园倡导应用解毒活血汤，他的推广传播体现了另一风格。作为新方，没有权威的经典为之背书，于是主要靠效验来宣传，同时要不断地释疑。《鼠疫汇编》历版封面几乎都印着“经验多人，切勿疑误”的字样。罗芝园在书中苦口婆心地劝告说：“鼠疫死症也，此方生方也，以必死之症而不敢一用可生之方，吾固惑矣！”

人们对此方存在的疑虑包括两类。一类是药物应用问题。1895年罗芝园在海南分发其书，结果“琼医或从而笑之，甚从而訾之”。他分析原因是“误于李时珍红花过服之说，并误于景嵩崖桃仁、红花不可过用三钱之说也”。他反复说明此二药具有去瘀生新的作用，万万不可少用。但总是有人或者犹豫，或者减半用量使用，从而延误病情。

第二类是“板方”问题。“板方”即固定药方。《鼠疫汇编》以经过改良的解毒活血汤为主方，虽有加减但主要药物不变。中医素来强调灵活的“辨证论治”，因而固定方的形式引来批评。如广州医家黄仲贤称：“甲午之初，治症多效，惟专主热毒，无辨症之法，究系当时之验方，不得谓之书也。”意思是说这些方药只是个别经验，没有达到可著录成书的理论高度。在后为广泛散布的《鼠疫汇编》宣传张中，也记载有人认为“病之为患千变万状，未闻可概以一方者”，对解毒活血汤“以板方小之”的情况。

主张辨证论治的医者则提出各种方案，如黄仲贤认为可据疮肿形态辨证：“不拘患生何处部位，总以核色红白，核形大细、高低、软硬，定为阴阳，再参六经见症，自有把握，不致疑惑。”他仿《伤寒论》拟定“辨太阳核病脉证治”“辨阳明核病脉证治”等六经证治法。大埔医家黄晖史主张治疫要“测天时之运气，分地利南北之各异，辨人体气血之殊形”以恶核发作的穴位所在经络来辨证，发于阳经为阳证，发于阴经为阴证，治法不同，共列出8首药方。李品庄提出针对上、中、下三部起核，分别用清上解毒散、清中解毒散和清疫荡毒散等。旅居广东的原太医院医士徐延祚概括说：“总之治疫之法，必须明运气，司天之令，方土之冷暖，时令之寒燠，并人身脏腑之虚实寒热，认证既真，则用药不误。……病势虽多，总不外细心认症之一法，是在行道者神而明之。”

这些辨证方法，在罗芝园一派看来全都缓不济急或根本无必要。吴宣崇说：“此证发时势甚猛速，必须急用猛剂，不必听医师评量斟酌，揣脉论方，延迟片刻，遂致难救。所谓宋人议得定，金兵已渡江也。依此法治之，庶几补救一二耳。切勿迟疑自误。” 罗芝园主张：“鼠疫一病，根于时，荫于热，无问男妇，无问老幼，无问强弱，皆同一症。则其不能不同一药。”广东高要黎佩兰沿用罗芝园治法取得良好效果后，于1897年写成《时症良方释疑》助罗氏辨疑，其中说：“时师拘泥于三阴三阳，如纸上谈兵，虽具至理，娓娓动听，究无当于临阵也。”

其实经方派用升麻鳖甲汤也是固定方，但应用“经方”较少人责难，而采用新方却疑问丛生。可见“医圣”光环的影响之大。罗芝园为了让人信服，其策略是以大量实际案例为证。他的书中收录了许多案例，并进行疗效统计。如记录了1894年他在家乡陀村施治的情况，全年治症近200例无一死亡，还记载各地传用情况，并就总体疗效进行分析，然后进行改良。1895年记载“是年见症几三百……共死四十余人。除误医与不服药二十余人外，尚救九成有余”；1896年记载在海口，“每视病开方，即赠书一本，并嘱照医，而十愈八九”。受他的影响，黎佩兰著作也依此风格，连续三年记录治疗案例并分类统计，“有轻症数剂而愈者”3案，“有因用轻剂而变重者”3案，“有重症用大剂而愈者”6案，“有顽症初轻后重多剂而愈者”4案，“有误药在前能用大剂亦可救者”5案，“有误药变深不能救者”6案，“有将愈食米粥而毙者”2案，“有误药立毙者”5案，“有危症缓治虽用大剂不能救者”4案。福建郑奋扬将《鼠疫汇编》改订为《鼠疫约编》后，也保持这一传统，称“亲用救人不止千矣，传用救人不止万矣”，“所列稍轻稍重之证，可救十全，至重至危之证，可救七八”。

这种记录“递验”的做法，类似于统计学上强调“可重复性”，因而得到许多人信服。广州士绅劳心慎主动成为其传播者，将书中内容浓缩为单张印行，“尝录其方，撮其要，托诸盈尺之纸，盈千之字，分赠有心世界之人，而其后纷纷印送，为数不下百十万张”，又集罗、黎二书精华合印一册，同时公布木板所在，“诸君如欲刷印，祈往该号领板，不收板租”。

以上两类治法广为传播，被后来众多医书收录，民国时期颇有影响的何廉臣《全国名医验案类编》和张锡纯《医学衷中参西录》都给予高度赞扬。其中解毒活血汤又更胜一筹，20世纪50年代广东的调查显示，中医治疗方法已经相当集中于该方。这意味着中医的鼠疫治法逐渐形成了共识。在医疗史中，经常可以看到“大疫之中诞生名医”的案例，那些不畏凶险、英勇治疫的医者值得后人尊敬。1894年疫情中的各路传统医者也是如此。他们留下了中国传统医学对抗瘟疫的重要经验，也使我们看到了一个完整的传统知识生产过程。

四、进入公共视阈：知识形态的变革

19世纪末的中国社会有许多新变化，其中之一是新式传播媒体的出现，开始造就新的公共言论空间。以往医者的治疗方案只在医界内部讨论，效果也听任自行记载。而此时，治疫作为重大公共事件，经常性地被置于舆论场之中。当中医知识进入公共视阈时，内部言论与公共言论出现了张力。

（一）社会视界下的中医治疫

在中医文献中，对抗此次瘟疫是相当成功的。甚至有人提出了“鼠疫非疫论”，称“临床更虚心研究，十症中自能救活八九，尚得谓之疫乎”？然而社会公共言论并没有这种乐观情绪。在文献记载中，清末华南地区鼠疫疫情依然严重，社会对中医治疗的评价也不一。

1894年的《申报》记载了中医治法纷呈的情况，但是对此感到困惑：“历考各处用药不一，有进黄连解毒、犀角、白虎、三承气汤，及红花、熊胆之属者，有用仲景升麻鳖甲汤、河间双解散、防风通圣散之属者，有用司天运气而立方者。是丹非素，试之或验或不验。如以为热，何以辛热之剂，间亦奇中？如以为寒，何以苦寒之药，又能取效？欲求把握，茫如捕风。”

由于西医影响日益扩大，同时香港应用西医治疫取得成效，中医的方案也必然被拿来与西医比较。《申报》载文称，西医防疫主要是“防之、避之、拒之于未来之前，止之于将来之际”，“而华人则专以用药疗治为先务，此则与西人之用心有相反者”，对此社会期望中医有灵验之药，“病势同则药力效验亦同，并不必更辨其症”，以便将“神方列入报章”，“布告天下”。

这种“不必辨症”的期望，显然受到西医知识特征的影响。公共言论传播也希望有明确、肯定的公共知识。西医的知识符合这种要求，所以能够转化成政府的公共防疫措施，并经报章广泛传播。然而中医知识的特点却是注重灵活辨证，即使有的方案成为共识，但应用之时也要斟酌变化的。在中医看来，治法多元是一种优势，如《时疫辨》说：“今之鼠疫，历年治法不同，非可执一方以治之。即外敷之药，亦多有往年效而今岁不效者，须多备其药，多备其方。疫虽百出不穷，我之治法亦应接不匮。”

中医知识的这种特点，显然与公共言论存在隔阂。其灵活性还造成精英医者与“庸医”之间的差距。中医界对治疫自我认知与社会评价存在较大反差的原因，均归咎于“庸医”。黎庇留曾痛心疾首地说：“吾粤自甲午至今，核疫连年不绝，毙人以十余万计……悲夫，有升麻鳖甲汤而不善用……庸医害人自害，至于斯极！”这使得中医治疫的社会成效远低于其应有作用。

在传统中医业态中，医生个体是各自独立的。但公共舆论往往会将某个行业视为一个整体。有研究者指出，晚清时对“庸医杀人”的批评常常从个体扩展到针对“中医整体”。在西医的参照下更是如此。对于何谓“庸医”，普通人是无法识别的，近代西方医学的做法是实行准入制度，规范医师水平，而传统中医执业素来没有门槛。香港当局后来着手整顿1894年以中医为主治疫的东华医院，政府医官就直指该院中医均未经培训，属于“庸医”。梁龙章曾受聘于东华医院，他记载：“西医论华医，谓中国公家无试医科大吏，无提倡，无毕业出身明文，既乏专门教育，医学固无根底，举国皆医。”中国医界所自豪的“儒医”现象，同样受到指责：“无论九流三教，科甲举贡生员，读书不第，涉猎医书，皆称儒医。孰不知其儒已销磨精神，于文章诗赋之外，不过旁涉医书，读书临证几何？儒医当乎不当？”

（二）知识变革的声音

对医界的批评，促成了一些变革。鲁萍详述了晚清社会“仿行”西法实施考验医生、组织医会等改良措施的情况。广州在这方面并不落后。广州知府施典章在任上，率先实行了对医界的考试。大约在1900年前后的全府医学考试中，潘陆仙、罗熙如考取前2名。两人又联络广州、南海、佛山各地医生，在1906年成立了近代最早中医社团之一的“医学求益社”。他们定期举办医学“课艺”，所有成员要撰写同题医论，借此起到交流知识及继续教育的作用。

但形式上的“仿行”是否真正促进了知识改良，还要看内部机制。以广州医学求益社的“课艺”为例，曾多次以鼠疫为主题。1909年有一期题为“《金匮》阴毒阳毒与近日言毒疫异同若何，二方可用不可用，及可否加减改用说”，李耀常撰文比较了伤寒、温病各种观点，并结合西医知识发表见解，评点人罗熙如说：“贯通今古，博采中西，语必宗经，论不隐俗，如颜鲁公力透纸背，如吴道子意在笔先。”选为第一名。这种评判只论文法高下，根本不涉及对医学观点的评论，完全是科举时艺的套路。

中医各家自成一说，在理论上确实难定优劣。时人开始呼吁政府介入知识领域，以形成评价方式。黎庇留认为政府举办中医考试很有必要，但不应止于纸上考核，他说：“夫医，专门也，亦艺学也，实重任也，非可以与词章家同日而语者也。假令仅试之以论，独不惑纸上谈兵，难期实济乎？”他建议“从医院中择其病症同、轻重同者，使之各立医案，各刊病脉表，各注明主治或同者、或异者”，“凭实效为去取”。广东花县的黄炽华也持类似观点，他指出：“自甲午时疠大作，迄今逾纪，非泥执阴毒阳毒之板方，即妄用大苦大寒之药品，孤注人命，厥咎惟均。”他提出了 “惟必明示之以‘立治案’，斯诊治者尟颟顸之弊，而稽核者有裁判之方”，“立治案”相当于建立临床病案制度，“否则何由定其以该方治该病为是乎、为非乎？”

这些针对医学知识的改良观点，令人想起福柯对欧洲临床医学诞生的描述。欧洲在18世纪形成了医学知识应该在病人床边形成的原则，改变了以前“种种思辨掩盖了临床现象的纯粹性”的状况。疫情中罗芝园的做法，可以说自觉地具备了这种精神。

但临床评价还需要以确定的诊断为前提。清末曾有一个事例，某广州医生见香港鼠疫流行，上书东华医院，自称能救治十之八九，东华医院将其聘到传染病院（即玻璃厂），“月余所医，皆不起。因而告退，语人曰：‘香港之疫，与别处不同。’”西医梁培基指出，香港的鼠疫病人都是经西医确诊的，这只能证明此人从前所治并非鼠疫，“疫与非疫之诊断未确，治疫良方亦未可据也”。1911年广州再次流行鼠疫，慈善中医团体城西方便医院成立防疫研究所，梁培基致函说，虽然该所“各医素有治疫之奇能”，但应当吸收西医知识来协助，一要用显微镜明确诊断，二要做好隔离，三要详细记录病例，“各国医会之研究，最有势力者为医院医案成绩统计之学说。贵院既行以镜定症之制后，宜立一诊册，分交各医师”，用完整的病案分析来判断成绩。西方医学在诊断和统计方面的长处，这时已经被人们充分认识。

1894年的岭南鼠疫，使我们看到了一次传统中医的知识生产过程。底层民间医者有其经验应对方式，精英儒医则富于理论创造，这些都显示了中医的活力。但这种活力带来的治法多元的情况，引来一些争议，还引发对医界良莠不齐的批评。事实上，精英儒医的经验不见得一定优于民间医者，应当解决的是如何评估知识的问题。部分中医虽然自发地走向了临床评价的实践之路，但基于对灵活辨证的崇尚，中医总体上是反对形成固定“规范”的，这难免与近代社会对公共知识的期望存在反差。其实，治法“灵活”并不是核心问题，关键在诊断与疗效评价上应有一定标准，才能推进知识进步，并得到社会理解。社会的变化促使中医开始寻求变革。在现代社会中，如何尊重中医知识的特点又加以规范管理，仍是一直被探讨的命题。

Knowledge Production and Reform in Medical Field During the Plague Outbreak in the Late Qing Dynasty

Zheng Hong

(School of Basic Medical Sciences, Zhejiang Chinese Medical University)

Abstract: Around 1894, there was a severe outbreak of plague in Lingnan area. Except for Hongkong, all regions mainly relied on traditional Chinese medicine to fight against the epidemic. Plague was a newly emerging disease in Lingnan area. The process of local TCM developing new knowledge on the prevention and treatment of plague could be used as a case to investigate the production mechanism of TCM knowledge. In the practice of plague prevention and control, the folk doctors in Lingnan, the Confucian doctors and the doctors of different schools explored different therapeutic experiences. The knowledge was spread competitively in two ways, one under the banner of “the holy Spirit” and the other under the banner of “the delivery of experience.” Various treatments, which respectively embodied the characteristics of febrile disease and warm disease, were considered effective. The coexistence of schools was consistent with the tradition of TCM, but the public in the pandemic expect to see a single and clear method of plague prevention and control, especially the introduction of Western medicine has brought people the concept of knowledge standardization and certainty. The great epidemic prompted the Lingnan Chinese medicine community in the late Qing Dynasty to constantly reflect and explore the way of knowledge reform, and began to develop the improved idea of carrying out clinical therapeutic evaluation without theoretical reasoning.

Keywords: plague; late Qing Dynasty; Confucian physician; improvement

【责任编辑 陈文彬】

复旦学报（社会科学版）

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