吉安市第一人民医院等多家医院、药店欺诈骗保被通报

为维护医疗保障基金安全，在国家、省局部署下，近年来我市持续在全市范围内开展打击欺诈骗保专项治理，查处了各类骗取医保基金的违法违规行为。现公布13起欺诈骗保典型案例，警醒全市定点医药机构及广大参保人员自觉遵守法律法规，共同维护医保基金安全。

吉安市第一人民医院

违规报销案

2021年6月，吉州区医疗保障局接到上级转来的举报线索调查，发现2017年11月吉安市第一人民医院在对患者黄某某治疗过程中存在过错，使本应由医院承担的医疗事故责任费用纳入医保统筹报销结算，涉及违规金额266936.14元。根据《社会保险法》及《吉安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等有关规定，吉州区医疗保障局对该定点医院处理结果如下：1、责令吉安市第一人民医院针对检查发现的问题立即整改；2、追回吉安市第一人民医院违规报销结算费用266936.14元。

青原区陂下村卫生室

涉嫌骗取医保基金案

2021年6月17日，青原区医疗保障局在开展医疗保险基金专项检查时，发现富田镇陂下村卫生所存在虚假传送医保数据，在已收取病人全额就诊费时，骗取病人医保卡偷刷套取医保基金的问题。涉及金额8976.19元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，青原区医疗保障局处理如下：1.拒付2021年医保结算款8976.19元；2.处骗取的医疗保险金5倍的罚款44880.95元；3.暂停富田陂下村卫生所医保结算一年。

吉安县胡某城冒名诊治案

当事人胡某城（吉安县城乡居民参保人员）于2021年4月28日11:30分携带相关资料到吉安县医疗保障服务中心投案自首：他本人因患胃癌，冒用建档立卡贫困户尹某青（吉安县城乡居民贫困户参保人员）身份于2020年11月16日至12月14日期间，先后两次在上海东方医院吉安医院住院治疗，两次住院费用合计65315.25元，经三道保障线报销金额合计58783.72元，造成医保基金损失42006.84元。吉安县医疗保障局认定胡某城冒用尹某青身份住院事实存在，责令当事人按原路退回违规报销医疗费用，当事人也于2021年4月28日16：49分将违规报销的医疗费用按原路主动退回。

胡某城冒用尹某青身份住院诊治，涉嫌骗取医保基金，且金额较大。根据《行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，吉安县医疗保障局以“胡某城涉嫌骗取医疗保险统筹基金支付案”于2021年5月7日移送公安机关侦查。

新干县溧江镇中心卫生院存在

不合理收费、不合理诊疗案

2021年8月，吉安市医疗保障局开展的审计反馈问题交叉检查中，发现溧江镇中心卫生院存在不合理收费、不合理诊疗，主要表现在联用多种抗生素、无指征使用大活络丸、奥美拉唑，多收静脉注射费等，涉及金额4082.4元。根据《服务协议》，决定追回涉及的违规金额4082.4元。

井冈山市圣仁堂和美药店违规

摆放化妆品和非药品类案

2021年5月，井冈山市医疗保障局对井冈山市圣仁堂和美药店进行的“清零行动”专项检查时，发现该药店存在摆放并销售化妆品非药品类货物情况，如森源护肤甘油等。根据《社会保险法》及《定点零售药店服务协议》第十一条第2点规定，对该药店做出如下处罚：约谈主要负责人，立即纠正摆放和兼营食品、化妆品的违规行为；扣除协议管理分值5分，兑现违约金2500元。

永新县埠前镇燕溪村卫生室

骗取医保险基金案

2021年2月，永新县医疗保障局稽核科在日常稽核中发现永新县埠前镇燕溪村卫生室存在疑似违规骗保迹象。对此，永新县医疗保障局立即组织工作人员对该卫生室进行突击检查，通过翻阅报账材料、走访就诊病人等方式，发现存在将医疗保险基金支付范围外的药品串换为医疗保险政策范围内费用的违规情况。根据《社会保险法》，永新县医疗保障局对该卫生室作出追回骗取的医保基金6495.73元并处三倍罚款的处罚决定。

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吉州查处5起医保违规典型案例

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吉安市第一人民医院

违规报销案

2021年6月，经吉州区医疗保障局接到上级转来的举报线索调查，发现2017年11月吉安市第一人民医院在对患者黄某某治疗过程中存在过错，使本应由医院承担的住院费用纳入医保统筹报销结算，涉及违规金额266936.14元。根据《社会保险法》及《吉安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等有关规定，我局对该定点医院处理结果如下：1.责令吉安市第一人民医院针对检查发现的问题立即整改；2.追回吉安市第一人民医院违规报销结算费用266936.14元。

目前，该医院已上交整改报告，并将违规金额退回到位。

吉安康明眼科医院

骗取医保基金案

2020年5月，经吉州区医疗保障局日常稽核检查，发现吉安康明眼科医院存在串换项目收费及超住院时长多收护理费用问题，造成医保基金损失12499.63元。根据《社会保险法》等相关规定，我局对该定点医疗机构处理结果如下：1.责令该医院对检查发现的问题立即整改；2.追回违规金额12499.63元；3.处以违规金额（12499.63元）3倍的行政罚款37498.89元。

目前，该定点医疗机构已上交整改报告，并将违规金额及行政处罚金额缴纳到位。

吉安市昌盛大药房连锁有限公司

大桥西路店骗取医保基金案

2021年4月，吉州区医疗保障局经日常稽核检查，发现吉安市昌盛大药房连锁有限公司大桥西路店存在将非医保药品串换为医保药品刷卡问题，造成医保基金损失3560元。根据《社会保险法》等相关规定，我局对该定点零售药店处理结果如下：1.责令该店对检查发现的问题立即整改；2.追回违规金额3560元；3.处以违规金额（3560元）2倍的行政罚款7120元。

目前，该药店已上交整改报告，并将违规金额及行政处罚金额缴纳到位。

吉安市吉州区国华堂大药房

骗取医保基金案

2021年7月，经吉州区医疗保障局接到上级移交举报线索调查，发现吉安市吉州区国华堂大药房存在为非定点医药机构提供费用结算问题，造成医保基金损失6164.1元。根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，我局对该定点零售药店处理结果如下：1.责令该店对检查发现的问题立即整改；2.责令该药店退回违规金额6164.1元；3.处以违规金额（6164.1）3倍的行政罚款18492.3元。4.暂停吉安市吉州区国华堂大药房6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

目前，该药店已上交整改报告，并将违规金额及行政处罚金额缴纳到位。

江西省汇仁堂药品连锁股份

有限公司吉安市井冈山大道店

造成医保基金损失案

2021年7月，经吉州区医疗保障局接到群众线索举报调查，发现江西省汇仁堂药品连锁股份有限公司吉安市井冈山大道店存在压卡并将非医保药品串换为医保药品刷卡问题，造成医保基金损失8113.9元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，我局对该定点零售药店处理结果如下：1.责令该店对检查发现的问题立即整改；2.追回违规金额8113.9元；3.处以违规金额（8113.9元）2倍的行政罚款计16227.8元。

目前，该药店已上交整改报告，并将违规金额及行政处罚金额缴纳到位。

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遂川查处8起医保违规典型案例

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一、遂川县巾石乡杏仁堂药店违规刷卡案

2021年7月,遂川县医疗保障局根据《2021年遂川县医保定点零售药店服务行为专项检查工作方案》要求，对全县医保定点零售药店开展专项检查,检查发现遂川县巾石乡杏仁堂药店存在药品比对错误，购药刷卡时未据实上传的现象，且执业变动未申请备案。根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十五条、《吉安市遂川县医疗保险定点零售药店服务协议》之规定，取消遂川县巾石乡杏仁堂药店医保定点刷卡资格。

二、遂川县参保人陈某某意外伤害骗保案

2021年2月初，遂川县医疗保障局接群众举报，参保人陈某某2018年12月29日因右侧髌骨粉碎性骨折在广州白云区意外伤害住院存在骗保。县医疗保障局稽核人员调查发现其致伤原因是工作问题与同事发生争执并相互打斗引起，存在第三方责任人医保不予支付。造成医保基金损失15358.19元。根据《社会保险法》、《社会保障稽核法》的规定，对此次案件做如下处理：1、追回医保违规补偿款15358.19元；2、将此违规报销案件移送司法机关；3、遂川县人民法院判处被告人陈某某犯诈骗罪，处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金二千元。

三、遂川县碧洲镇黄岗村肖兴峰卫生所医保违规刷卡案

2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现碧洲镇黄岗村肖兴峰卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款3731.34元，并责令限期整改。

四、遂川县于田镇石下村康水英卫生所医保违规刷卡案

2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现于田镇石下村康水英卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款310元，并责令限期整改，暂停医保刷卡服务三个月。

五、遂川县于田镇夏溪村肖天荣卫生所医保违规刷卡案

2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现于田镇夏溪村肖天荣卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款2373.45元，并责令限期整改，暂停医保刷卡服务三个月。

六、遂川县于田镇沿溪村肖才林卫生所医保违规刷卡案

2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现于田镇沿溪村肖才林卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款1476元，并责令限期整改，暂停医保刷卡服务三个月。

七、遂川县于田镇雁林村曾根生卫生所医保违规刷卡案

2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现于田镇雁林村曾根生卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款846元，并责令限期整改，暂停医保刷卡服务两个月。

八、遂川县于田镇堂镜村郭晓清卫生所医保违规刷卡案

2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现于田镇堂镜村郭晓清卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款612元，并责令限期整改。

最后希望所有 定点医药机构

及广大参保人员自觉遵守法律法规

共同维护医保基金安全

来源：综合吉安头条吉安医保、遂川智慧医保