21世纪经济报道记者 武瑛港 北京报道 公立医院在整个医疗卫生服务体系当中处于主体地位。随着去年国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，未来五年内公立医院高质量发展迎来加速度。发展方式将从规模扩张转向提质增效。国家卫健委副主任李斌也表示，我国公立医院已经到了从“量的积累”转向“质的提升”的关键期。
据中国社会科学院经济研究所等统计，近十余年来国内各级医院数量快速增长，其中三级医院数量已经增加了一倍多，新医改之后，平均每家三级医院的床位数从2007年的600多张已经增加到了2018年的超过1000张。
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同时，近十年来我国超过800张床位医院数量的年平均增长速度达到18.68%，800张床位以上大型医院数量増长了近400%，且超大单体医院规模增长较快，早在2016年9月，郑大一附院总床位已达到1万张，是目前四川大学华西医院的两倍多。
另据相关媒体不完全统计，2020年以来，全国近20个地区的102家三甲公立医院掀起建设潮，新增床位数12.8万，投资金额高达1800亿，涉及江苏、北京、上海、山东、陕西、四川、安徽、浙江、广东等地区。
那么该如何解决公立医院规模扩张的问题？中国医院协会副会长、第十三届全国政协提案委员会委员方来英指出，解决公立医院盲目扩张问题的第一要务是改革资源分配方式。
近日，方来英接受21世纪经济报道记者采访时进一步表示，从宏观层面看，医疗资源一定是紧张的，改革医疗改革资源分配方式，并非公立医院进行简单的扩张即可，而是要找到有效的调整分配方式，去提高整体医疗卫生服务的系统性以及效率性。
盲目扩张解决不了“就医难”
方来英曾分析，扩大单体医院的床位供给解决不了整体就医难题，单体医院增加的床位很快就会被大规模增加的就医需求所稀释，效果很难体现。
因为人们对医疗服务的需求不仅是数量，也要求质量，每个人都希望得到最好的医生和最好的医疗服务，但由于医疗服务质量存在差距，所以即使在数量上供给超过需求，需求也仍然无法得到满足。
据了解，美国哈佛大学学者曾从心理学和人类行为学角度解释稀缺问题——稀缺是一种心态，会影响人们的思维和行为方式，而且我们的思想也会自动转向未得到满足的需要。或许一定程度上可以解释当前患者就医的基本心态。
除了稀缺问题，如何抑制公立医院扩大规模的内在动力也是难题之一。根据中山大学政治与公共事务管理学院教授朱亚鹏等研究，公立医院规模扩张的内在动力来自三方面。
第一，通过技术升级吸引、争夺医疗卫生人才。基于改善医生工作环境、科研条件以及职业发展考量，公立医院可能会兴建基础设施、购置仪器设备、改善工作环境和科研条件，以及积极提升医院等级、打造科研平台。
第二，通过增加就诊量获得更多医疗收入。在中国医疗卫生体制的影响下，公立医院基于医疗服务费用的竞争导向了医院规模的扩张。
第三，满足患者心理需求。国内优质医疗资源分布不均，公众就医选择自由度较高，同时公众医疗卫生知识缺乏，将医疗质量与医院规模等指标挂钩。
方来英指出，解决公立医院盲目扩张的第一要务是改革资源分配方式。
方来英告诉21世纪经济报道记者，从宏观层面看，医疗资源一定是紧张的，因为专业的、优秀的医生和医护人员是少数。
那么在这种情况下，为提高医疗资源服务效率，就必须在医疗资源的分配方式方面着手，比如当下所推进的医联体、医共体、双向转诊，以及提出的康复、临终关怀等全生命周期医疗服务，其实都是在调整医疗资源的分配方式。
“改革医疗改革资源分配方式，并非公立医院进行简单的扩张即可，有效的调整分配方式要从整体上提高医疗卫生服务的系统性和效率性。” 方来英说道。
方来英还向21世纪经济报道记者强调，分析公立医院规模扩张问题，还需要在新时代背景下重新理解公立医院的基本定位，从坚持公立医院公益性角度出发，去研究当下问题。
北京大学健康发展研究中心主任李玲也曾指出，从制度上确保公立医院的公益性，才能巩固医患之间来之不易的信任关系；公立医院回归公益性，回归到以减少疾病和实现预防为主，才能从根本上节约卫生总费用和财政支出；只要有科学的制度设计，公益性制度才能更好地调动医务人员积极性，让群众受益。
但目前保障公立医院公益性的医疗卫生制度还没有建立完善，公立医院逐利性机制尚未根本改变，财政投入、医保支付和薪酬制度等关键改革尚未真正破题，改革措施比较分散，难以形成合力，导致分级诊疗、预防为主、中医药并重等工作落实起来还有难度。
公立医院是否存在最佳规模？
除了如何控制公立医院的盲目扩张，另一个问题同样值得思考——对公立医院来讲，什么样的规模才是合适的规模？
中国医学科学院医学信息研究所等研究人员曾以北京市三级医院为研究样本进行分析，最终发现北京市三级医院的适宜规模的严格控制标准为床位619张、在职职工1242人，较宽松的控制标准为床位844张，在职职工1785人。
上述研究认为，在全国水平上，单体三级综合医院的床位要控制在620～850张床左右，人员要控制在1250～1800人左右。不应再审批单体超过1500张床的特大规模医院，对少数地方出现的2000张床位以上的医院要限制其发展，并逐步通过床位和人员调剂分流或建立分院等方式，控制单体规模、提高效率、保证医疗安全和质量。
广州医科大学与华中科技大学同济医学院曾针对某中部省份35家公立三级综合医院进行定量分析和评价。
研究发现，当公立三级综合医院实际开放床位数达到1566张时，该医院财务状况最好；当实际开放床位数低于1566张时，医院床位规模和医院财务经营状况具有一定的正相关性；当床位规模超过1566张之后，随着实际开放床位数的继续增加，医院财务经营状况逐渐呈下坡趋势。
2021年4月，住房城乡建设部、国家发展改革委批准发布的《综合医院建设标准》显示，综合医院的建设规模按床位数量应分为5个等级：200床以下、200床~499床、500床~799床、800床~1199床、1200床~1500床。
同时要求综合医院的建设规模应根据区域卫生规划、医疗机构设置规划、服务人口数量、发病率和区域经济发展水平进行综合平衡后确定。
方来英也告诉21世纪经济报道记者，公立医院由政府直接主办，所以公立医院的规模要基于政府对一个地区医疗资源总体的判断和对未来的规划，不应该过多强调公立医院自我的选择，这一点在新时代应该更为突出，因为公立医院的历史定位已经非常清楚。
方来英进一步指出，国外也有医院规模相关研究，但是要注意两个问题：第一，国情不同，比如国外许多研究是基于人力成本、运营成本等进行测算，但国内这些方面与国外有很大差别；第二，国内医疗服务的基本定位也和许多国家不尽相同。
“我们会看到在不同时间点、不同国家，都会出现关于医院规模的不同研究，这些研究结果对国内有参考价值，但不能照搬，还需要国内卫生经济等方面专家结合国内不同地区的具体情况，进行持续深入的研究。” 方来英说道。