基层医生生存实录：巨大缺口下的“细胞级别”努力

在中国农村，有近144万名乡村医生。而在整个基层医护群体中，144万人仅仅是其中的一小部分。

基层医生大多就职于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部和诊所等。回溯中国卫生事业的发展史，从防治传染病，到管理慢性病、提高疫苗接种率，再到脱贫攻坚、乡村振兴以及促进全民健康，基层医生的身影随处可见。据《中国卫生健康统计年鉴2021》，2020年，我国基层医疗卫生机构人员已达到434万人。

但扎根基层的他们，也面临诸多“医者难自医”的困扰。待遇总体偏低、学习晋升通道较窄、工作繁杂等一系列现实难题，对公共卫生事业的“网底”建设形成严峻挑战。

在寻找基层医生样本的过程中，记者发现——有人身处海岛，却心系于江湖；有人身心俱疲，但仍在上下求索。每一位基层医生都是鲜明的个体，共同呈现出我国医疗事业“基石”群体的真实底色。

今年3月1日，《中华人民共和国医师法》正式施行。其中，对引导优质医疗资源向基层流动、为基层医疗卫生人员提高专业技术能力和水平提供组织保障、打通建立县乡村上下贯通的职业发展机制等各方面加以明确。

新版《医师法》对基层医疗的重视及完善不言而喻。而伴随着新一轮医改浪潮，国家多项政策出炉，无论是基层医疗事业还是基层医生的个人发展，都进入了一个全新时代。

技能焦虑：什么都知道一点，什么都知道得不多

现代社会是信息互联的社会，但对于一些基层医疗机构和医务工作者来说，很多时候感觉自己身处信息的“孤岛”。

戴其乐工作的地方，叫做桃花岛。作为金庸笔下桃花岛的原型，这个小岛位于东海之上，属于浙江省舟山市普陀区下辖，北邻千岛湖，相望普陀山。但现实中的桃花岛上没有“东邪”黄药师，只有戴其乐和他的几名同事，扮演着“药师”的角色。

作为一名基层医生，戴其乐每次外出学习，都需要先乘坐轮渡到达舟山本岛，再搭乘其他交通工具辗转到达目的地。

2014年，戴其乐大学毕业，因为定向培养，在桃花岛出生长大的他回到了桃花镇中心卫生院，穿上白大褂，戴上听诊器，变成了乡亲们口中的“戴医生”。儿时的伙伴大多离开了桃花岛，岛上的常住人口只有八九千人，其中大部分是65岁以上的老人，剩下的大多是医生、老师、政府工作人员，维持着岛上生活的基本运转。

桃花镇中心卫生院 图片来源：受访者供图

跟大多数人印象中的医院不同，在一些乡镇卫生院这样的基层医疗机构中，通常没有科室之分。在这里工作的医生，往往是一个统称——全科大夫。从感冒发烧、慢病管理到危急重症的及时处置，都属于戴其乐的工作范畴。这里对于病人来说，更像一个中转站，“大部分病人经过初步诊断和处理后，就会转到岛外的医疗机构。而对于一些（在外）已经用尽医疗手段但无法延长生命进程的病人，往往会回到岛上来，将这里作为他们生命的最后一站”。

有时，“戴其乐”们更像摆渡人，或是将病人送上前往岛外的渡船，或是从渡船上将病人接回他们的家乡。

对于和戴其乐一样的基层医生来说，只能参与病人治疗过程中的一小段，既是一种遗憾，也是一种无奈。无奈是出于受限的基层医疗设备、手段，也出于受限的医学知识和技能储备。戴其乐举例说，“看到心电图，我们可能知道这是一个心梗，采取一些初步的药物治疗，但如果要进一步做PCI介入治疗，医生的技术和岛上的设备水平可能都不行了”。

“很多基层医生是‘什么都知道一点，但什么都知道得不多’。”他说道。

根据丁香园联合健康报发布的《2021中国基层医生洞察报告》（以下简称《洞察报告》），该报告的1000名调查样本中，有23%的基层医生面临医学知识储备不足、临床诊疗难度大的困扰。

因为身处经济发展水平较好的省份，戴其乐在同行中也算是幸运的。业余时间，戴其乐会自掏腰包去上海、杭州等地参加行业交流和学术会议。“如果不是经常走出去，很难想象岛外的医疗技术已经先进到这个程度了。但如果是在一些偏远地区和山区的同行，可能连有这些会议的信息都不知道，更别说参加了”。

地理优势不仅给戴其乐带来了更大的眼界，也带来了相对稳定的收入以及很多基层医生梦寐以求的编制。同时，他有了去尝试更多的底气和勇气。

提升难题：平台不一样，进步速度就不一样

在距离桃花岛800多公里的一座四线城市里，A院神经内科副主任周柯（化名）刚刚值完长达14.5个小时的夜班。对她而言，学习是一件工作之外需要主动追求的事。

相较于戴其乐，周柯需要应对的日常医疗任务更加繁重。从业16年，她最明显的感受之一是病人变多了。根据《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》，2019年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达87.2亿人次，同比增加4.9%。其中基层医疗卫生机构45.3亿人次，同比增加2.72%，占比过半。

在神经内科这样的大病种科室，疾病谱广、疑难杂症多、发病人群多。周柯算了下，目前自己一个月大约要上4次“通夜”，每天的平均工作时间约7小时，仅有的几天休班，要分摊给爱人、两个孩子和父母，留给自己的时间寥寥无几。

除了时间精力有限，周柯认为，病种也限制了基层医生在专业水平上的提升。这主要体现在患有疑难杂症的病人一般选择到大医院就医，小医院诊疗水平提升空间日渐逼仄。周柯坦言，无法否认的是，哪怕在基础病的诊治上，一些小地方的治疗规范也可能有所欠缺。

相比病种和设备、技术等硬件差距，“人的差距”更是明显，但这不是靠简单的引导就能改变的事情。

图片来源：摄图网-501351508

作为科室的“二把手”，周柯常常被外派到上级医院学习。几次接触后，她深有感触——上级医院医生在坐诊看病之外，肩上还有学习、科研、科普等重担，精神压力相对较大；而基层医院的医生更多要靠自己，有人选择“摸鱼”混日子，希望进步的同事却又受到到方方面面的限制。

“一级医院有一级医院的水平，你的平台不一样，你的进步速度就不一样，你在大医院的话肯定不是现在的状态。”周柯说，自己所在医院不允许医生多点执业，也没听过身边有同事通过互联网坐诊兼职，大城市医生的高薪资，在她看来也非常遥远。

“踏实”成为一种被动的选择。周柯告诉记者，基层医院面临设备问题、人才培养问题，而作为一名普通医生，自己只能努力提高业务能力，尽量看好每一个病人。

值得注意的是，国家方面对基层医疗水平的重视和对全科医生的培养都在逐步加强。2021年8月，《中华人民共和国医师法》正式发布，重点提出国家将通过多种途径，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养和配备。

按照周柯所在医院的最新要求，每位医生需要定期进行学习文献，为了考察学习成果，医院还要求医生保留学习照片，文献原件，按时签到，并将学习证明定期交到相关部门，由专人进行考察。其实，不少医生还会通过书本、线上课、APP等不同渠道继续自主学习。“跟十年前为了考试而考试不一样了。”周柯感慨道。

尴尬处境：一人多岗满身疲惫，希望疫情后好好休息

除了本职工作，基层医生的工作任务也随着时代要求和个人职级的改变而改变。

公共卫生工作已成为戴其乐日常工作中的重要一部分。

在2021年深化医药卫生体制改革的重点工作任务中，明确提出在政策推动下，基层医疗将在疾病科普、疾病筛查、慢病管理中承担更多责任。在国家基本公共卫生服务十四项中，囊括了建立居民健康档案、健康教育宣传、预防接种管理、儿童健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）等多项内容。

但对于大多数基层医生来说，公共卫生服务的工作强度和压力要高过日常的医务工作。

一方面，公共卫生随访具有持续性、长期性，“以高血压为例，一级高血压患者必须三个月做一次随访，二级高血压患者两个月做一次随访，三级高血压患者则要一个月做一次随访。我们必须持续性地跟踪患者病情并进行文字记录。另外还要进行居民健康体检、直肠癌等疾病筛查工作。”戴其乐说道。

另一方面，随着国家对公卫工作的重视，基层医疗机构工作者必须“覆盖到人头”。以戴其乐为例，他负责的高血压病人就有100多个，糖尿病患者有30多个。

其实，目前推行的家庭医生同样如此。今年3月，国家卫健委等六部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，提出在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。

在当地，戴其乐也成为了很多乡亲的家庭医生。但他表示，不会为了增加收入去盲目增加签约数量，“有一份能力做一份事”。

对于公共卫生和家庭医生工作，戴其乐说，虽然累，“但至少我随访的病人一来，我就知道他的病史，离开医院以后我也可以做长期管理。这一点我们可比大三甲厉害”。

目前，基层医务人员也承担了大量的防疫工作。核酸采样、隔离点防疫、消杀、疫苗接种等工作抽调走了不少基层医务人员，剩下的人往往一人多岗，基本能维持医院的正常运转。“长时间下来，大家都很疲惫，希望能在疫情结束后好好休息。”戴其乐说道。

戴其乐和他的同事进行疫情消杀工作 图片来源：受访者供图

而作为科室的管理者，周柯除了思考个人发展，还要考虑同事的晋升问题、科室的管理任务。按照传统比例，周柯的科室还缺少很多人手，但科室已经很多年没有招收新人。在她看来，或许是医院出于节省人才成本的考虑。

不可忽视的是，人才的欠缺在基层医疗机构体现得非常明显。在上级医院，尤其是大学附属医院，实习医学生能分担一点医生的压力。但在周柯的科室里，大量实习生只能做心电图等工作。对此，她时常感到无奈，但又不忍苛责——一方面，基层医院里的实习生大多面临专升本考试，没有太多精力实习临床；另一方面，很少有医生能在繁忙的工作中挤出充足时间教他们细致操作。

那么，科室最繁重的活落在谁的头上？答案是新近招收的年轻医生。《洞察报告》指出，超过八成基层医生希望月收入超过10000元，但仅不到2成的医生能达到这一水平。

周柯也经历过那个阶段，彼时，自己累得不行了，她也会告诉自己“受不了也得坚持”。

2006年入职时，周柯是A院最早招收的研究生人才中的一员。10多年过去了，研究生已成为A院招收医生的最低门槛。而对学历提出要求，这一点在相关政策中已有体现，比如，2020年8月，安徽省教育厅、安徽省卫健委发布《关于做好基层卫生技术人员接受普通专科学历教育工作的通知》，意味着基层医生中专学历已经从早年的“标配”变成最低要求。

门槛的提高还只是基层医疗机构生态改善中的一环。回望十几年的基层医生履历，周柯觉得自己主要的烦恼除了收入，还有单位的人情世故。她说，基层机构的医生想做成一个项目，还需要同事和医院方面的支持。由于人情世故在基层关系社会中的重要性，如果无法争取到相应支持，再优秀的医生也无处施展才干。

“很多东西很难去改。”周柯说道。

变革潮涌：想去离江湖更近一点的地方

作为医疗卫生事业的“网底”力量，一直以来，国家层面十分看重基层医疗的力量。

今年3月1日，新版《医师法》正式施行，其中多条细则有意提升基层医疗能力与水平。例如，在引导优质医疗资源向基层流动方面，《医师法》规定在允许医师依法开展多点执业的同时，鼓励医师定期定点到县级以下医疗机构提供医疗卫生服务，主执业机构应当支持并提供便利。

在组织保障方面，《医师法》明确相关主管部门应当有计划地组织县级以上医疗卫生机构对乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心等基层医疗机构中的医疗卫生人员开展培训，提高其医学技术能力和水平。

在人事制度方面，明确国家采取措施，建立县乡村上下贯通的职业发展机制，通过县管乡用、乡聘村用等方式，将乡村医疗卫生人员纳入县域医疗卫生人员管理；在信息化应用方面，明确通过信息化、智能化手段帮助乡村医生提高医学技术能力和水平，进一步完善对乡村医生的服务收入多渠道补助机制和养老等政策；在薪酬倾斜方面，明确在基层和艰苦边远地区工作的医师，按照国家有关规定享受津贴、补贴政策，并在职称评定、职业发展、教育培训和表彰奖励等方面享受优惠待遇。

《医师法》的出台，意味着从法规层面对基层医务工作者的学习、培养、待遇、晋升等各方面进行了全方位的保障。

另外，今年1月，国家卫健委等部委印发《“十四五”时期三级医院对口帮扶县级医院工作方案》。要求未来4年内，全国1000余家三级医院对口帮扶1497家县医院。该方案明确了一项重点任务——积极开展新技术新业务，填补技术和业务空白。县医院的医生学到更多的新技术，更多的医疗技术才能留住更多患者。

实际上，这种“对口帮扶”实践已经在部分医疗机构中开展实践。过去十年间，为了提升知名度，加强科研能力，促进医疗资源整合升级，与上级医院“牵手”成为很多基层医院的选择。周柯所在的A院也走进了这波浪潮。几年前，A院与某上级大学附属医院签署战略合作协议，成为其附属医院。按照协议，A院的医生或护士可以到上级医院免费进修，上级医院的医生也会到A院帮扶做手术。

除了顶层设计和机构在努力，基层医生同样也在努力。因为深知基层医生与外界的交流难题，戴其乐便组建了一个基层医生的交流群，大家不仅聊专业知识，也聊业余生活。4年过去，社群的活跃度越来越高，戴其乐干脆组建了一个名为“隔壁的医生”的公众号。除了医学知识科普，还会有不同的参与者轮流录制不同科室的教学视频，视频剪辑、海报制作、账号运营则由戴其乐一手包揽。

作为一名90后，戴其乐是一个名副其实的斜杠青年。翻看他的朋友圈，会发现他还忙着在业余时间给偏远山区留守儿童上健康知识直播课、参与著书《胸痛解惑》、当百度健康医生论坛的心血管版主、考取自己的第二本主治医生执照……除此之外，他还是一名注册的网易云音乐人。

山区儿童正在上健康知识直播课 图片来源：受访者供图

周柯则分析称，医生这行，四五十岁正是干事业的最佳时机。站在自己职业生涯黄金时期的开端，周柯没有后悔选择医生这个职业，也没有后悔加入基层医院。

在访谈过程中，记者发现，不少基层医生试图从全科医生转变为专科医生，从医师转变为主治医师。虽然在严苛而有限的资源面前，有些期望显得美好而单薄。但值得关注的是，国家对于基层医疗建设愈发重视。

从数据上看，医疗资源分配不均的问题已经得到了极大缓解。近年来，我国医疗供给持续增加。机构数量方面，2019年全国医疗机构总数已超过100万家，全国医疗机构诊疗人次达87亿人次，比2014年增加14.7%；住院诊疗人次达2.7亿人次，比2014年增加30.4%。部分专业如儿科、产科等薄弱专业的力量明显增强。在重症领域，重症医学科床位占医院床位的比例从2014年的1.9%，上升到2018年的2.2%。

随着医联体、远程医疗、互联网医疗等工具涌现，医疗资源分配不平衡的问题得到缓解，但仍需要进一步解决。国家卫生健康委员会医政医管局监察专员郭燕红曾公开表示，从患者异地就医情况看，患者流出比例最高的5个地区为西藏、安徽、内蒙古、河北、甘肃，而患者流入比例居前5位的地区为上海、北京、江苏、浙江和广东。

个体不尽相同，但作为基层医生，有些想法没有改变，有些追求也没有改变。在交谈的最后，20多岁的戴其乐还是流露出了自己对“江湖”的渴望。“五十岁以后，我可能想在桃花岛归隐，但现在，我想去离江湖更近一点的地方。”

在前述《洞察报告》中，一个细节让人印象深刻——虽然近半数基层医生表示对自己的执业环境和福利薪酬有不满意的地方，但他们对工作的整体满意度和热情并不低。

基层医疗的巨大缺口虽然醒目，而有一群人，正试图用“细胞级别”的努力，将这个缺口越填越小。

每日经济新闻