无医学指征，你敢拒绝孕产妇的剖宫产要求吗？

本文作者：云也

闫敏是华中某三甲医院产科的一名主治医师，她觉得在工作总有一种「与产妇争夺话语权」的微妙感受。

「如果家属要求非要顺产，有法律支持医生和产妇来做决定。但产妇的要求就不一样了。」闫敏医生表示「现在有不少来了就要求要剖或者要顺的产妇，会说『我看过很多科普了，权衡过利弊了，我可以签字』。」

生产方式的决定似乎是永远火热的话题，剖好还是顺好？剖宫产和顺产都有哪些利弊？什么样的人适合剖宫产？打开各大社交平台、网络问诊平台，我们不仅能看到孕产妇间的讨论、过来人的经验分享，也有越来越多的医生也试图通过科普，向孕产妇们说清生产方式的选择问题。

「我也认可需要与孕产妇沟通，作为医生我也想帮她们了解得更全面。但生产方式的决定毕竟十分复杂，我希望了解得更多能让她们更理解科学的建议，而不是更相信自己就能做决定。」

「顺好还是剖好」，话语权正悄悄让渡？

生产方式决策的问题，时常通过不同的社会热点事件、社交媒体的讨论话题等各种形式，闯进视野、引发争议。产科医生们在临床工作中，也常常面对孕产妇们表达的意愿，与自己的医疗决策发生冲突。

在丁香园论坛某产科案例讨论下的几条医生观点，就可以窥见产科医生们各自不同的倾向，也流露出现实中的掣肘和为难。

「我个人还是认为应该遵循产妇的意愿。我手上就曾经有产妇特别恐惧阴道试产，无论如何沟通，她都处在恐惧、排斥的状态。此时即便我坚持所谓科学的决策，最终很可能还得顺转剖。」天津市武清区人民医院产科副主任医师赵天皎这样阐述自己的倾向，「但沟通清楚不同选择可能发生的情况、说明我的专业建议和提出建议的理由，是尊重产妇意愿的前提。」

与以往相比更加尊重产妇的意愿，是众多因素推动的一个发展趋势，而这种发展会带来不适。与闫敏医生相似，一些产科医生们感受到自己总在「与产妇争夺话语权」，觉得自己常常为了减少冲突、避免纠纷，不得不「屈从」了产妇们不那么科学的选择。

而另一方面，闫敏医生虽然对如何处理产妇意愿的问题有点迷茫，但对于孕产妇们会从不同渠道了解信息，并且更多表达自己的意愿的现象，却也倍感欣慰。

「现在的产妇多是年轻一代，更重视自己的权利和身体的感受。生育本身不是疾病，所以既然顺产和剖宫产都能够实现目标，就容易将医生从专业角度给出的不同建议，视作阻碍她的自主选择。」华北某医学院人文学院副教授郑清解读孕产妇有时会坚持自己的需求的部分原因，也印证着闫敏医生的感受。

撰写《病床边的陌生人》一书的戴维 · J . 罗思曼曾指出医患关系与医疗决策中出现的各种困境并非哪个科室、哪个国家所独有。他的书中有这样的论述：「曾经在自己的王国里说一不二的医生，怎么就被迫站出来与委员会、表格、大道理和主动出击的患者打响了遭遇战呢？」病床边医生不再是唯一主导，从某种程度上来说，这是社会发展带来的必然趋势。

正是在这样的趋势之下，许多产科医生，甚至整个学界也开始反思，都是生孩子的方式，在两可的情况下医生为什么一定要拦着产妇呢？

「产妇的要求」，这个指征太特殊

事实上，孕妇要求的剖宫产，其实已经被写进指南很多年。

中华医学会妇产科学分会产科学组在《剖宫产手术的专家共识（2014）》中，即在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，将「孕妇要求的剖宫产（cesatean delivery on maternal request，CDMR）」列入剖宫产手术指征，与其他 14 项临床指征共同列入「不能经阴道分娩或不宜阴道分娩的病理或生理状态」 [1]。

指南中明确表示，参照美国妇产科医师协会（ACOG）定义，「孕妇要求的剖宫产」指足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。同时，此类剖宫产并不是听产妇的就可以，指南中也规定了 4 条需要遵循的规范。

孕妇要求的剖宫产的定义和规范

「但指南写了，却不意味着临床上的问题都能迎刃而解。」上月初闫敏医生就遇到了一位强烈要求剖宫产的产妇，她在孕期做了很多功课，害怕顺产带来的后遗症，认为这是自己权衡好了利弊的决定。闫敏说明了她完全具备顺产条件的结论，并试图向她讲解剖宫产同样有弊端。但她打断了闫敏的解释，并且坚决表示自己会签字负责。

「她没有剖宫产指征，依照指南我有权拒绝，可是当她强烈要求一定要剖时，我只能让她签了字按她的意愿去做。虽然这样的情况经历得已经不少，我也努力让自己把这当成平常事，但心里还是觉得我没能让她做出更合理的选择。」

医疗决策权本就是医患之间非常复杂的问题，而产科医生似乎总是受到更多的困扰。郑清副教授表示：「生产方式的决定是医疗行为，医生自然有一份善意的用心，希望更好地去确保产妇和孩子的健康、避免伤害。其实尊重产妇的自主性也不意味着医护人员必须接受产妇提出的要求，而是要结合不同生产方式的对产妇和胎儿的利弊、医疗资源的可及性等，结合专业判断和产妇的偏好共同决定。」

风险利弊分析是在医疗决策时会采用的主要手段，在医学伦理学中有『有利』和『不伤害』原则支撑。但问题的特殊性就在于，顺产和剖宫产之间的风险和受益并非只有医学专业这一个维度。郑清副教授进一步分析了矛盾成因：「从医学专业的角度有大量的数据、成熟的指南支撑某一医疗决策，加之常年的专业学习和临床经验积累，医生通常会比较坚信自己的决定是最优解。但对于产妇而言，每个人关注的风险和受益却各有不同，医生所想未必是产妇所思。」

如闫敏医生提到恐惧顺产的产妇，在她自己的天平上，顺产后遗症风险的权重具有压倒性。「此时这不仅涉及事实判断，更涉及价值判断。如果恐惧无法化解，医患沟通不畅，产妇的价值判断就会和医生产生分歧。」郑清副教授进一步指出。

这个分歧本没有对错。但孩子要生，不能僵持在这里谁也不听谁的，这一分歧必须化解好。

医生想拿回主动权，需要把握规范

《民法典》第 1219 条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

目前的法律表述提示，产妇有权「遵照医嘱」决定分娩方式，这就明确了产妇权利 ＞ 亲属，因此家人强硬要求顺产的故事，虽然是多年来社会新闻和影视剧的常客，现实中却不会给医生的决定带来太多影响。

如果说产妇与亲属的分歧，是法律给了产科医生标准答案，那么孕妇要求的剖宫产，能有标准答案吗？

「临床医生们对生产过程的决策都有自己的困扰，也有各自的处理方式。」赵天皎副主任表示确实很难有标准答案，充分沟通就是她会采用的办法。

一项初产妇无手术指征行剖宫产术的相关因素及降低剖宫产率措施分析结果曾显示，产妇要求进行剖宫产术主要原因是难以忍受疼痛、择时生产、担心母婴安全、担心影响性生活等，且主要受到对孕期知识了解程度不够的影响 [2]。而 2019 年一项山东某三甲医院剖宫产状况及影响因素研究提示，孕妇对分娩相关知识的知晓率低，且在医生给予充分沟通的情况下，会倾向于听从医生建议 [3]。

郑清副教授看到身边许多医生正在转变观念，认为医生除了专业技术之外，还有更多事需要去做，比如沟通就是他们经常提及的。「但沟通不是天生的能力，需要有人站出来引导医生们，而最佳人选其实不是伦理学、社会学，或者法律界的『外人』，而是一个医生。无论是一位名医，还是普通的一线医师，他们的经验都十分宝贵，更能起到『导师』的作用。」

「针对性地沟通，多数情况下能达成一致，这不是额外的负担，而是医生应该去做的工作。」就在前两天，赵天皎副主任收治了一个羊水指数 47mm 却坚持不要干预的患者。根据第九版教科书，小于 50mm 应诊断羊水过少。结合临床经验 50mm 以下 4 个象限一分基本上没有羊水了，虽然可以试产但实际上风险较大。「机械的告知和签字并不是真正尊重产妇的意愿。与她沟通时我了解到她因为是经产妇，觉得自己第二胎也能生，知道羊水少但想顺产的意愿还是非常强烈。」

但羊水过少不及时干预肯定不行，赵天皎副主任身边就曾有产妇第一天羊水指数 50mm，第二天就骤降到 20mm，不仅没有了试产机会还危及自身和孩子的案例。在充分沟通理解产妇的核心诉求后，她对产妇的骨盆条件、宫颈条件都做了细致的评估，提出的人工破膜引产的方案。「再沟通后她就同意了，当天就健康生下了孩子，她也非常高兴。」

而沟通之外，在高风险的产科工作中，遵循规范是解决一切问题的基础，赵天皎副主任着重强调这一点，「像很容易和孕产妇发生争议的晚孕引产问题，本身有一系列的规范。我身边有一个护士的故事就很让人痛心。」这位护士本就患有糖尿病、高血压，在37周产检评估时，医生建议按规范住院引产。但她认为自己是护士，能把握自己的身体情况，而没有立即接受建议。

然而风险不会因为她具备专业知识而有丝毫降低。就在 37 周加 5 天，产妇突然发生了严重的胎盘早剥，仅一小时内就胎死宫内。不仅 6 斤多的孩子没有活下来，最后还不得不剖宫取胎，身体上的创伤也没能避免。「产妇身为医务人员，似乎会有更充足的专业知识、更容易为自己负责，但最终的结果显然谁都不希望发生。这不是是否听从产妇意愿的问题，而是从规范性上就没有做对。」

「产科的风险很高，如果做不到规范，不管是采纳产妇的意愿还是遵从医生的决定，都会有医疗隐患。只有做到规范，才能保证安全。」

致谢：本文经 北京协和医学院人文学院副教授 张迪、天津武清区人民医院产科副主任医师 赵天皎 专业审核

文中 闫敏、郑清 为化名

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