月亏 84 万？三明大三甲公开医保账单

三明大三甲开始亏钱了？

近日，三明医保局公示 1 月医保基金，三明市第一医院（下称一院）医保结余月亏 84.24 万元，是三明 22 家公立医院亏损金额最多的。[1]

一院的医保亏损是否代表医院运营出现困难？为什么会出现大三甲亏钱的情况？对医生来说有什么影响？

医保亏损，不代表医院亏损

根据三明医保局公开的内容，一院的 C-DRG 定额包干费用结余为 -84.24 万元。这个数据只能说明一院出现了医保亏损，不能同医院亏损划上等号。

图源：三明医疗保障

三明医改推行的 C-DRG 同 DRGs 一样，本质上是一种医保基金为患者购买诊疗服务的支付方式。

这种支付方式有何特点？根据疾病诊断将患者分组打包付费。举个例子，比如高血压并严重合并症住院的，一口价 4800 元。患者自己承担 1440 元，剩下的 3360 元医保来报销。如果实际费用超过 4800，医院自掏腰包。相反，不到 4800 的部分就归医院。至于住院期间医生开了什么药、做了多少检查、做了什么手术，最后费用到底有多少，都和患者没关系。

这就是 C-DRG 的结算原则「定额包干、超支自付、结余归己」。

同传统 DRGs 相比，C-DRG 在治疗前就明确收付费标准。除去一口价如何定价、疾病诊断如何分组有所差异，医保费用结余的逻辑一致。

医保结余可以粗略地反映医院的管理成本。站在医院的角度，每个月都能提前得到一笔定额费用，医院需要做的就是控制实际诊治病人所使用的检查、检验、药品、卫生材料和人力等医疗成本。这也恰好符合医改的初衷，控制医药费用的增长和占用比例。

医保亏损，不代表医院亏损。医务财务管理专家陆安解释道：「财务角度来说，医保结余涉及医保支付标准和医疗收入，因住院诊疗产生的医院结余需要考虑医疗成本。 」

另一方面，C-DRG 支付方式只是医保基金的一种支付方式，而医保基金需要涵盖普通门诊、特殊病门诊、住院和其他医疗费用。普通门诊很难做到标准化，并不适用于 C-DRG 模式。

目前，三明医院仅对住院患者进行 C-DRG 收付费，公开内容中的定额包干费用结余并不能推断出医院的医疗收入。实际过程，C-DRG 会将一部分患者剔除，比如住院费用超过该 C-DRG 组费用标准 3 倍的病例。

DRGs 模式下的费用清单 图源：网络

既然医保结余无法代表医院结余，三明市第一医院营收会亏损吗？

通常，我们以年为单位回看医院的医保情况和经营情况。2021 年度一院 C-DRG 医保结余亏损 71.49 万元。[2]相比之下，一院收入合计为 13.05 亿，总支出为 12.42 亿，收支差距为 0.63 亿。[3]当年三明市第一医院的医院结余有所盈余。但是除去财政拨款收入，医院的事业收入（9.89 亿元）不及卫生健康支出（11.58 亿元），以此计算的医疗结余是亏损。

图源：三明市卫健委

三明医保结余：大三甲亏损，县医院盈余

为什么三明大三甲出现了医保亏损？三明市第一医院医保科人员早前回复道，新冠未剔出 DRG 付费导致亏损。一院收治的病人以新冠重症病人居多，由于重症患者人均治疗费用较高，医保定额不够。

三明大三甲的医保亏损不单单同新冠重症有关，其在新冠前也出现了医保超支的情况。2022 年，一院同样出现医保亏损，城镇职工医保 C-DRG 定额包干费用超支 340.11 万元。2019 年前 11 个月共超支 54 万元、2018 年则超支 209.13 万元。[4~6]

三明 2019 年 1～11 个月医院 C-DRG 执行情况 图源：三明医疗保障

相比之下，其他二级医院在 C-DRG 上实现盈余。以 2022 年为例，22 家医院有 18 家实现盈余，三明市年底包干费用结余还有 1071.30 万元。

为何会出现大三甲医保亏损，县医院医保盈余的情况？

公卫专家李明（化名）给出了他的推断。「市医院出现医保亏损，可以从收入和支出两个角度考虑。收入来说，是否是更多患者流向基层医院？支出来看，是否是入组的计算方式发生偏移？当然，三明市第一医院可能在同病同价的前提下，医院收治的疑难危重症患者偏多；也有可能重症患者增多影响了其他普通患者就诊。」

根据卫健委公开数据，2020 年三明基层诊疗量已达到总诊疗量的 57.36%，比 2016 年增长 16.8%。[7]如果患者更多流向基层医院，在区域总额包干的前提下可能会出现分配上的倾斜。

另一个解释是，由于轻重症患者被分到同一个病组，治疗难度带来成本上的差异。一项针对 C-DRG 的研究表明，「对于收治危重患者较多的三甲医院，若花费接近于定额标准的 3 倍，但尚未到达 3 倍的患者收治数量较多时，容易使这些医院出现亏损。」[8]

作为三明市的大三甲医院，一院的手术疑难程度高。公开资料表示，近年来一院的患者数量增加量少，但医疗收入有所增长。一位不愿具名的医生表示，「普通病人减少，疑难危重症患者增多，病人结构发生变化。」

针对收治过多疑难危重患者导致的 C-DRG 超支，三明市政府采取兜底机制和激励政策。2018 年年底统计显示，三明市第一医院 C-DRG 结算亏损 240 多万，三明市年底拿出 5000 多万元分配给全市医院，弥补了上述亏损，最终医院有盈余。

除了政府的重视，三明医改也有配套措施鼓励医务人员推行 C-DRG。目前，三明医院实行「年薪制」，院长考核与医院工资总额挂钩，C-DRG 实施效果的考核将纳入工资总额用于分配。

那么，C-DRG 定额包干费用结余亏损是否会影响医生的最终收入？三明市第一医院医保科人员早前公开回复，不会把亏损转嫁给医生。

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题图来源：视觉中国