开降压药之前，你一定要知道这 5 点

2023 版《中国高血压防治指南》推荐的常用降压药物包括 CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）六大类。那么高血压合并心脑血管疾病患者，如何合理选择这六类降压药呢？我们一起来看看。

1. 高血压合并冠心病

降压目标

血压 > 140/90 mmHg 即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至 < 130/80 mmHg，不推荐舒张压（DBP）低于 60 mmHg；

对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，急性期推荐 < 140/90 mmHg，稳定期推荐 < 130/80 mmHg。

药物选择

01

高血压合并稳定性心绞痛

CCB、ACEI/ARB、β 受体阻滞剂均有充分的证据可以应用。其中，CCB 还可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作。

如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，首选 ACEI 和 β 受体阻滞剂。

如合并左心室肥厚和射血分数降低，ARNI 在降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心绞痛住院或冠状动脉血运重建术的复合终点方面可能获益。

02

高血压合并非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）

恶化劳力型心绞痛患者仍以 β 受体阻滞剂、CCB 作为首选。当考虑血管痉挛因素存在时，应该注意避免使用大剂量的 β 受体阻滞剂，因有可能诱发冠脉痉挛。

03

高血压合并急性 ST 段抬高心肌梗死（STEMI）

首选 β 受体阻滞剂和 ACEI/ARB，在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善患者的远期预后，没有禁忌证者应早期使用。血压控制不理想时可以联合使用 CCB 及利尿剂。β 受体阻滞剂优先推荐没有内在拟交感活性的美托洛尔和比索洛尔。

2. 高血压合并心力衰竭

降压目标

目标值 < 140/90 mmHg，如果能耐受应 < 130/80 mmHg；存在冠状动脉严重狭窄的患者，血压目标值为 < 150/90 mmHg 且舒张压不宜降至 < 60 mmHg；

高血压合并急性心衰血压 < 140/90 mmHg，收缩压应保持 ≥ 90 mmHg；

对于高血压合并心力衰竭患者，推荐的降压治疗目标为 ＜ 130/80 mmHg。

药物选择

01

高血压合并射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）

推荐 ARNI 或 ACEI（不能耐受者可以使用 ARB）、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂及袢利尿剂。如仍未能控制高血压，推荐联合使用 CCB；

CCB 建议选用氨氯地平和非洛地平，其他 CCB 类药物一般不用；禁用非二氢吡啶类 CCB 和 α 受体拮抗剂。

β 受体阻滞剂推荐美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛；

无法达到靶心率或不能耐受 β 受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定。

02

高血压合并射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）

存在容量负荷过重的患者，首选利尿剂降低血压，ARNI/ACEI/ARB，选择性 β1 受体阻滞剂和螺内酯作为相对优选的降压药物。

不推荐常规应用硝酸酯类药物，部分 HFpEF 患者合并肺动脉高压通常是毛细血管后肺动脉高压，不推荐应用磷酸二酯酶-5 抑制剂。

03

高血压合并急性心衰

选择硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔、利尿剂降压；

ACEI/ARB 和 β 受体阻滞剂急性期不推荐，病情稳定后可服用；

如果患者长期应用 β 受体阻滞剂治疗慢性心衰过程中出现急性心衰，不急于立刻停用 β 受体阻滞剂，可缓慢减药。

3. 高血压合并心房颤动

降压目标：< 140/90 mmHg；

药物选择：ACEI/ARB 作为首选；可以预防心房结构重构；减少高血压患者新发心房颤动的发生：减少高血压患者心房颤动复发。

4. 高血压伴左室肥厚

降压目标

目标值为 < 140/90 mmHg，能耐受者可进一步降至 < 130/80 mmHg。

药物选择

优先推荐 ARB/ACEI 或 ARNI，具有良好的抑制心脏重构的作用；

血压未达标或考虑进一步降低时，可联合长效 CCB 或利尿剂；

左心室收缩功能异常者，应考虑加用 β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；

5. 高血压合并脑卒中

01

高血压合并急性缺血性脑卒中

降压目标

急性缺血性卒中并准备溶栓及桥接血管内取栓者的血压应控制在 ＜ 180/100 mmHg。

药物选择

常用的药物有尼卡地平、乌拉地尔和硝酸甘油（高颅压者禁用；无禁忌证者首选）。

02

高血压合并急性出血性脑卒中

降压目标

SBP（收缩压）＞ 220 mmHg 时，在持续血压监测下积极降压是合理的；

SBP ＞ 150 mmHg 时，无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者将 SBP 降至 140 mmHg 是安全的；

急性期蛛网膜下腔出血降压幅度尚无确定的循证证据支持，但 SBP 降至 160 mmHg 以下，并维持平稳是合理的；

药物选择

常用的药物有拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，可联合甘露醇等脱水治疗。

03

高血压合并稳定性脑卒中

降压目标

病情稳定的卒中患者，血压 ≥ 140/90 mmHg 时应启动降压治疗，降压目标为 ＜ 140/90 mmHg，如能耐受，可降至 ＜ 130/80 mmHg；

对于血压 ＜ 140/90 mmHg 的患者，启动降压治疗的获益并不明确；

由颅内大动脉狭窄（70%～99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，将 SBP 控制在 140 mmHg 以内是安全的。

药物选择

预防卒中复发首选利尿剂、ACEI 或二者联合；

ARB 或 CCB 对卒中的二级预防可能有益；

β 受体阻滞剂与安慰剂相比可能降低卒中风险，但与活性药物相比增加卒中风险，不推荐作为卒中一级和二级预防的初始选择；

6. 一表总结

+：适用；-：证据不足或不适用；±：可能适用；*：噻嗪样利尿剂

a. 对伴心肌梗死病史者可用长效 CCB 控制高血压；b. 氨氯地平和非洛地平可用；c. 螺内酯

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