袁祖贻教授：通过「A.C.S」步骤，确保胸痛患者的准确诊断和治疗

第 34 届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）于 2023 年 9 月 7 日 ～ 9 月 10 日在北京国家会议中心召开，丁香园心血管时间特邀西安交通大学第一附属医院心血管病医院袁祖贻教授进行专访。

一

胸痛的原因有很多，临床上在判断胸痛原因时，有哪些需要注意的地方？哪些属于危险信号需要引起高度警惕?

在临床实践中，当我们面临患者出现胸痛症状时，通常会遵循一系列思考步骤，以确保迅速而准确地诊断和治疗。首先，我们使用缩写「A」、「C」、「S」 来表示这些思考步骤的关键要素，其中「A」代表心电图异常、「C」代表临床症状，而「S」代表患者稳定性。

「A」步骤：迅速进行心电图检查，不用挂号，要求在不超过 10 分钟内进行，以检测是否存在心电图异常。这有助于我们确定患者是否存在潜在的心脏问题。

「C」步骤：涉及对临床表现的评估，以判断是否存在致命性或缺血性胸痛。这一评估至关重要，因为它可以指导我们决定治疗方案。

「S」步骤：关注患者的稳定性。我们需要判断患者的病情是否稳定，这有助于确定治疗的紧急性。

如果患者被诊断为具有致命性胸痛，必须立即采取行动。最常见的致命性胸痛类型包括急性冠脉综合症（Acute Coronary Syndrome）、主动脉夹层（Aortic Dissection）以及急性肺栓塞（Pulmonary Embolism）。因此，需要快速区分患者的胸痛类型，以选择合适的治疗策略。

在确定病因类型后，要考虑是否需要手术干预或冠状动脉支架植入等治疗方法。这一决策可能涉及搭桥手术或支架植入，具体取决于患者的情况。在临床实践中，最常见的情况无疑是与缺血相关的胸痛，即冠心病不稳定型心绞痛和急性冠脉综合症（ACS）等血管性胸痛症状。面对这种类型的胸痛，需要迅速进行深入思考，以确定具体的病因类型。

如果确定患者患有 ST 段抬高型心肌梗死，应该立即考虑缺血再灌注、溶栓治疗、急诊 PCI 等治疗方法。这些干预措施应该在最短时间内考虑和实施，以最大程度地减少心肌梗死的损害。

而对于非 ST 段抬高型心肌梗死，同样需要评估患者的危险程度。在高危和危险度较高的情况下，可能需要迅速进行手术干预。

此外还可以考虑使用抗凝治疗和抗血小板治疗等一系列治疗方法，以确保患者得到最佳的综合治疗。

总之，当面对患者出现胸痛时，最重要的是快速而准确地诊断病因类型，特别是是否存在致命性胸痛。时间在这里等同于生命，因此医生在这个决策过程中必须迅速行动。这一过程是处理胸痛患者时的关键步骤之一。

二

随着科技的不断发展，医学领域也出现了一些新型的诊断技术，有没有哪些新的诊断技术可以用于更加准确地诊断胸痛的病因呢？

诊断技术在胸痛患者中的应用越来越重要。

1、血液生化检测

随着血液生化检测的发展，尤其是心脏损伤标志物的检测，如高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn），其灵敏度不断提高，这意味着即使是轻微的心肌损伤也能够被迅速和敏感地检测到。这种血液生化检测技术在胸痛诊断中至关重要，因为它可以帮助快速判断患者是否存在心肌缺血、心肌坏死或其他心脏损伤，从而决定治疗方案。

2、影像学检查

对于一些早期病情可能尚未表现出心脏损伤标志物的患者，现在推荐使用冠状动脉 CTA（冠状动脉计算机断层扫描）等影像学检查方法。这种方法能够快速扫描冠状动脉，现在绝大部分医院都可以使用，并且可以在半个小时内获得结果。通过这种方式，医生可以初步了解患者是否存在主动脉夹层、肺动脉栓塞或心脏血管堵塞等问题。特别是对于疑似致命胸痛的患者，现在常常会进行「三连套」检查，即一次扫描包括主动脉 CTA、肺动脉 CTA 和冠状动脉 CTA。这个方法对于早期识别危险的胸痛病因非常有帮助。

总之，血液生化检测和影像学检查在胸痛患者的早期诊断中起着关键作用。随着技术的不断进步，我们能够更快、更准确地诊断并采取适当的治疗措施，有助于提高患者的生存率和康复率。

三

对于心绞痛的胸痛，目前临床上针对不同的病因已经有很多治疗方法了，近年有没有什么新的技术或者药物进展可以更加有效地治疗心绞痛？

治疗心绞痛的目标并不仅仅是缓解心绞痛的症状，更多是治疗心肌缺血并预防危险情况发生。因此，需要关注的重点是治疗高危斑块。

稳定型心绞痛这种类型的心绞痛通常会有疼痛症状，但不会危及生命。患者可能多年来一直稳定地经历症状，这虽然会影响生活质量，但通常不会导致危险情况。

在某些情况下，患者可能会经历一种不寻常的情况，即存在严重的冠脉疾病但并不表现为典型的心绞痛症状。这种情况与传统的心绞痛不同，患者只有在出现急性冠脉综合症、猝死风险增加或急性大面积心肌梗死等严重的心脏事件才有症状。因此，在临床诊断中，一旦出现任何相关的病变迹象，需要特别警惕这些危险的心脏疾病。

针对这类患者，可采用更为精确的诊断工具和治疗方法，以更好地处理潜在的危险情况。诊断和治疗的进展能够更好地识别高危斑块。影像学技术如光学相干断层扫描（OCT）等能够快速且准确地识别这些高危斑块。

在治疗方面，过去一般会选择植入金属支架，但现在介入治疗领域也在迅速发展，引入了介入物无植入技术。例如，可降解支架是一种新型支架，它能够在植入后经过一段时间自然降解，减少了金属在体内残留的问题。另一种方法是药物球囊，特别适用于对斑块进行预处理的情况。这种方法通过药物球囊治疗，可以在不植入任何支架的情况下，将血管打开。

总的来说，这些新的诊断和治疗手段体现了心脏介入治疗领域的高科技进展，有助于更好地管理心绞痛患者，降低危险，并恢复血管的生理状态。这些进展有望改善患者的治疗效果和生活质量。

四

目前国内在胸痛患者的管理上还存在哪些问题？该如何解决?

在胸痛患者的治疗领域，中国的心血管医学界已经做出了大量工作。特别是 2011 年，中国开始公布与急性心肌梗死有关的临床路径和治疗结果，发现这些结果相比西方国家存在显著差距，尤其在经济发展水平和临床治疗效果方面，我们与西方国家之间存在较大差异。

举例来说，世界卫生组织（WHO）公布的急性心肌梗死住院死亡率大约为 3%，而中国的住院死亡率可能高达 8%～10%。但这并不是因为医疗技术或医生的治疗技能不足，而是因为急性心肌梗死的管理流程存在问题，导致时间浪费。急性心肌梗死是一种迅速发展的疾病，时间至关重要，每一分钟都可能关系到患者的生命。因此，延误的时间会严重影响治疗效果。

延误问题主要有两方面原因：

1、在家中患者可能会忽视胸痛症状，不及时就医，而等到症状恶化时再前往医院已经来不及了。

2、在医疗救治系统内部，一些小型医疗单位可能无法提供必要的救治措施（如手术或支架植入），因此需要将患者迅速转移到更大的医院。而在过去，这种转诊过程中可能存在延误，导致治疗效果下降。

国际标准要求患者应在 30 分钟内开始接受溶栓治疗，但现在的标准已经提高到 10 分钟内必须开始治疗，这需要极高的效率。过去患者从进入医院到治疗完成，一般需要 90 分钟，现在已经缩短到 20 分钟以内。每一分钟都变得至关重要，因此我们需要建立更加高效的医疗系统，确保患者能够在最短时间内获得救治。

为了解决这些问题，中国心血管医学界采取了积极行动。自 2011 年以来中国胸痛中心联盟成立，推动了胸痛中心的建设。这些中心首先在大型医院建立，取得了明显的成功，治疗效果得到显著提高，甚至超越了国际水平。随后，这一模式被推广到省级医疗中心、市级医院，以及乡镇卫生院，建立了自上而下的医疗网络。现在的目标是实现包括乡村卫生院的全国范围内的覆盖。虽然仍然存在一些问题，但与十年前相比，中国胸痛中心体系已经取得了巨大的进展。

最后，也需要更多的质控数据来支持我们的工作。例如，在诊断急性心肌梗死的病例中要求溶栓治疗在 10 分钟内开始，这需要高效率的协作。此外，国际指南要求将患者迅速转移到更大的医院进行治疗。这个体系的坚持将继续改善中国急性胸痛患者的治疗效果。至今，中国的大医院，例如三级甲等医院，住院患者的病死率仅为 2.5% 左右，明显低于世界卫生组织公布的全球平均水平。尽管基层医院（二级医院、县医院）的病死率稍高，约为 3.4%，但总体来说，我们已经接近甚至超越了国际同行的水平。

解决这些问题和取得今天的成就得益于同行们的不懈努力。政府也已经认可了这一工作的重要性，并在 2017 年发布了一系列鼓励和支持文件，鼓励更多医院加入这个体系。此外，公立医院现在也将三中心建设作为重要的考核指标。通过这一过程，我们已经看到国内在胸痛患者的管理方面取得了显著进展。

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