江苏省人大代表吴昊：建议深化医保支付改革 支持中医发展与基层医疗

新质领航，全“苏”奋进。2月2日，江苏正式进入2026年“两会时间”。会议期间，省人大代表、如东县中医院妇产科副主任吴昊接受凤凰网江苏采访。

医保支付方式改革是优化医疗资源配置、提升医疗服务质量和控制医疗费用不合理增长的关键举措。南通市作为改革试点，在中医优势病种付费等方面进行了有益探索，取得了初步成效。然而，基层实践也反映出当前改革在病种覆盖、支付标准一致性、特例单议机制以及对基层医疗机构的激励等方面仍有待完善。具体表现在：

1、当前中医优势病种试点范围有限，部分疗效显著、应用广泛的病种尚未纳入，制约了中医药特色优势的发挥。

2、目前存在同级别医疗机构DRG支付标准不统一的问题，导致部分县区级医院收治复杂病例可能出现政策性亏损，形成逆向激励，不利于分级诊疗。

3、现有“特例单议”机制在支持中医优势病种方面，其适用范围、评审标准和流程等有待优化，影响了部分中医特色技术的应用。

4、当前DRG支付改革侧重于成本控制，但对基层医疗机构开展新技术、提升服务能力缺乏有效的正向激励和专项支持。

为推动改革向纵深发展，现提出以下建议：

一、扩大中医优势病种试点，支持中医药发展

1、扩大试点病种：建议在现有基础上，组织专家论证，将中医治疗优势明显、路径清晰、费用可控的病种纳入按疗效价值付费范围。

2、动态管理：建立中医优势病种目录的动态调整机制，定期根据疗效、费用、患者满意度等指标进行评估和更新。

3、完善激励政策：对新增试点病种继续给予结算点数上浮政策，并探索根据病种难度和疗效评价结果实行差异化的上浮比例，进一步调动积极性。

二、统一支付标准，促进公平竞争与资源合理配置

1、统一同级标准：推动建立“同难度、同标准”的支付体系，对全市所有三级医院执行统一的DRG支付基准，促进公平竞争。可针对部分高难度疾病适当提高支付标准。

2、建立成本补偿机制：在统一标准基础上，考虑县区级医院客观条件差异，对收治疑难危重病例、开展新技术等给予专项补贴或成本加成，保障其服务能力与发展动力。

3、优化分级诊疗支付：结合统一支付标准，进一步完善支持基层首诊、双向转诊等的医保支付倾斜政策，引导患者有序就医。

三、优化特例单议机制，保障中医特色诊疗

1、明确适用范围：建议将具有中医治疗优势但不符常规分组、因中医特色治疗导致费用超标、以及应用中医新技术且疗效确切的病例，优先纳入特例单议范围。

2、加强中医专业评审：在特例单议专家库中显著增加中医专家比例（建议不低于50%），确保评审的专业性和公正性。

3、简化优化流程：优化特例单议的申请、审核和结算流程，为符合条件的病例建立“绿色通道”，缩短周期，提高效率。

四、建立基层技术发展激励机制，提升医疗服务能力

1、设立专项支持机制：建立基层医疗机构新技术新项目专项基金，对符合区域规划、具有临床价值（特别是对基层而言属新技术但对市级医院已成熟的项目），在设备、培训、运行等方面给予补贴。认定标准应充分考虑基层实际发展阶段。

2、动态调整支付标准：建立DRG支付标准动态调整机制，对基层新开展的技术项目，在运行一定周期后，及时纳入支付标准测算，确保其可持续性。

3、探索激励型支付：在DRG支付基础上，探索建立针对基层医疗机构在学科建设、人才培养、技术提升等方面取得实效的“技术发展”激励型支付或专项补助，形成良性循环。评价标准应注重其技术进步过程。