只因向医生反映髋骨3年前就疼过，就被保险公司认定为既往症而拒绝理赔。此事经华商报大风新闻报道后，引起多方高度重视。近日，众安在线保险公司按照保险合同进行了理赔，投保人已收到理赔金14363元。
2025年9月12日，刘先生在网上为69岁的母亲曲女士投保了众安在线财产保险股份有限公司的惠医保・普惠百万医疗（月缴版），保费每月99.9元、全年1198.8元，保期自2025年9月13日至2026年9月12日。根据保险条款约定，住院费用中，医保内费用扣除1万免赔额后、100%报销，医保外费用扣除1万免赔额后、50%报销，保单包含基本医疗保险范围内外医疗费用、特定药品医疗保险金等4项保险责任。
2026年1月26日，曲女士因身体不适赴北京就医，经检查首次确诊为股骨头无菌性坏死，并于2月2日接受手术治疗，2月5日出院。此次治疗总医疗费超6万元，医保报销后个人支付3万余元，其中医保内个人支付2.4万余元、医保外费用6700元，按照保险合同约定，刘先生认为保险公司应赔付1.2万余元。
2月12日，刘先生向众安保险公司提交理赔资料，次日便收到拒赔通知。保险公司拒赔的核心原因是，曲女士的病历中有“右侧髋部疼痛从3年前就开始了，活动后会加重”的主诉，保险公司据此认定该症状属于保单约定除外的“既往症”，不属于本次保险责任范围。
据保险公司解释，既往症指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。
为维权，刘先生于2月14日拨打银保监会12378投诉热线，投诉转至众安保险后，保险公司提出退保或单次赔付2000元的方案，但明确后续该疾病治疗仍属既往症，刘先生拒绝接受。
此后，刘先生向主治医生求证，医生明确“髋部疼痛”仅为主观症状描述，非疾病诊断，普通人无法预知后续病情。但众安保险仍维持拒赔决定，刘先生遂向法院提起诉讼，案件已被河北省涞水县人民法院受理。华商报大风新闻据此报道后，引起相关部门的高度重视。刘先生说，银保监部门主动跟他联系，从中协调，最终，保险公司按合同完成理赔。
目前，刘先生已收到理赔金14363元。
华商报大风新闻记者 苗巧颖 编辑 李婧
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