为深入贯彻党中央、国务院关于保障医保基金安全的决策部署，深化推动医保基金管理突出问题专项整治工作走深走实，不断健全完善行刑衔接机制，充分发挥典型案例示范、引领作用，持续巩固“不敢骗”的高压态势，以高质量履职守护人民群众的“看病钱”“救命钱”，省高院、省医保局选取了一批已判决的医保骗保犯罪典型案例，现予以公布。
案例一
羊某梅诈骗案
——冒用他人身份信息骗取医保基金，依法予以严惩
【关键词】
医保骗保 冒名就医 行刑衔接
【基本案情】
被告人羊某梅，女，海南省乐东黎族自治县人。
被告人羊某梅为给其未参加海南省城乡居民基本医疗保险的婆婆李某某看病就医时报销医疗费用，先后盗用卢某某身份证给李某某在省内某人民医院等多家医院办理住院登记、就医治疗时报销医疗费用。医疗费用总计人民币13万余元，其中冒名骗取医疗报销部分为8万余元。
2024年7月15日，乐东县公安局接到乐东县医疗保障局移送关于羊某梅涉嫌骗取医保的线索后立案侦查。2025年9月5日，公安机关将该案移送检察机关审查起诉。2025年11月11日，乐东黎族自治县人民检察院对羊某梅提起公诉。2025年11月24日，乐东黎族自治县人民法院作出一审判决，以诈骗罪对羊某梅判处刑罚。
【履职情况】
（一）行刑衔接，及时移送犯罪线索。2024年7月，乐东县医疗保障局在医保基金监管工作中发现羊某梅涉嫌冒用他人身份信息骗取医保基金的线索后，及时将案件线索移送公安机关。公安机关接到移送线索后依法立案侦查，启动行刑衔接机制，围绕冒名就医的住院登记记录、报销凭证、身份信息比对等关键证据全面开展调查取证工作，查明了羊某梅冒用卢某某身份证为其婆婆李某某在多家医院办理住院登记、就医报销的事实。
（二）依法审查，准确认定犯罪事实。检察机关在审查起诉阶段，严格审查案件证据，核实羊某梅骗取医保基金的具体数额为8万余元，准确认定其行为已构成诈骗罪。同时，检察机关依法查明羊某梅具有自首、认罪认罚、积极退缴全部诈骗数额等法定、酌定从轻情节，依法提起公诉。
（三）宽严相济，依法作出裁判。法院经审理认为，被告人羊某梅以非法占有为目的，冒用他人身份信息骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。综合考虑被告人具有自首、认罪认罚、积极退赃等情节，依法从宽处理。
【典型意义】
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大参保群众的切身利益和社会公平正义。近年来，国家持续加大医保基金监管与流失查处力度，对冒名就医、冒名购药等各类骗保行为始终保持“零容忍”高压打击态势。本案中，被告人羊某梅无视法律规定，冒用他人身份信息骗取医保基金，其行为不仅严重扰乱医保基金管理秩序，造成宝贵的“救命钱”流失，更破坏了社会公平正义，直接损害广大参保群众的合法权益。该行为已触犯国家法律，构成诈骗罪，必须受到法律的制裁。办理此类案件，应当充分发挥医保部门与公安机关、检察机关的行刑衔接机制作用，医保部门发现涉嫌犯罪线索后及时移送公安机关；公安机关依法立案侦查，全面收集固定证据；检察机关严格审查把关，准确认定犯罪事实和量刑情节；法院依法作出裁判，实现政治效果、法律效果和社会效果的有机统一。本案的依法办理，充分体现了司法机关依法严惩医保骗保犯罪的坚定决心，对于警示震慑潜在违法犯罪、维护医保基金安全具有积极意义。
案例二
邢某进等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案——依法全链条惩治“回流药”骗保犯罪
【关键词】
医保骗保回流药诈骗罪 罚当其罪
【基本案情】
被告人邢某进，男，无业。
被告人林某珍，女，无业。
海南省屯昌县公安局根据浙江省金华市医保诈骗案下发线索，核查后发现2019年至2023年底，林某珍在海口市某医药公司担任销售，在对接海口各大医院医药业务时，了解到器官移植患者“特殊病种”抗排异药的医保报销比例不同，于是林某珍向邢某进等多名患者收购医保报销药品，后转售其他病患赚取差价，并从中获利至少1万元。另查明，邢某进自2019年开始利用享受医保报销85%的便利，以医保报销多购买排异药，后加价出售给其他病友方式赚取差价获利，邢某进以此骗取国家医保资金达3万余元并从中获利至少2000元。
2024年1月10日海南省屯昌县公安局对该系列案立案侦查，一年后对邢某进等2人移送审查起诉，2025年5月屯昌县人民检察院对林某珍涉嫌掩饰、隐瞒犯罪所得罪作出不起诉决定，2025年12月5日屯昌县人民法院对邢某进以诈骗罪判处刑罚。
2025年12月，屯昌县人民检察院将林某珍涉药违法线索移交县综合行政执法局查办。经查，林某珍在未取得《药品经营许可证》的前提下从事药品经营销售活动，违反《中华人民共和国药品管理法》第五十一条之规定。县综合行政执法局参照《海南省药品监管领域从轻减轻和不予行政处罚实施办法》裁量，作出行政处罚：罚款73405.8元，没收违法所得234686元（违法所得合计244686元，其中1万元已于公安侦查阶段主动退回），罚没款合计308091.8元。
【履职情况】
（一）加强协作配合，夯实证据基础。公安机关启动重大疑难案件听取意见机制，商请检察机关提出侦查意见，及时收集处方、交易流水账、医保报销单等可以证明骗保行为的核心证据，准确区分自用药品和骗保药品，并厘清医保资金损失，查明诈骗数额。
（二）加强协同配合，推动综合治理。公安机关会同检察院针对快递物流公司在寄送药品时不查验、登记寄件人身份信息的情况，走访、约谈物流快递公司，建立协同监督机制，规范经营。
（三）完善司法与行政执法衔接，做实案件后续处置。检察机关在刑事程序终结后，及时将涉案人员行政违法线索移送综合行政执法部门；同时市场监管部门按职能分工，将无证经营药品线索移交综合行政执法部门开展行政执法调查。办案单位结合案件事实，落实地方行政处罚裁量规则，综合考量当事人主动退缴部分违法所得情节，依法作出罚没处理，实现刑事不予起诉与行政处罚无缝衔接，对药品流通领域违法行为形成有力震慑。
【典型意义】
对参保人利用特殊病种高报销比例，超量购药后倒卖药品牟利的骗保行为予以刑事追责，彰显司法机关全链条打击医保骗保犯罪的坚定决心。该案厘清参保患者倒卖医保报销药品、医药从业人员居间收药转卖的行为边界，区分刑事追责与不起诉处理，做到罚当其罪。案件办理过程中，公检机关注重固定医保报销单据、交易流水等关键证据，为同类回流药案件的证据调取、涉案基金损失认定提供实践参考。同时跳出就案办案，针对药品寄递环节监管漏洞，约谈督促物流企业落实身份核验登记义务，推动行业源头治理。该案警示广大参保群众，利用医保待遇套取药品倒卖牟利属于诈骗犯罪，必将承担刑事责任；也提示医保监管部门要聚焦特殊病种高值药品，强化处方审核、购药行为监测，加强与公安、检察司法联动，行刑衔接同向发力，实现个案办理与行业综合治理有机结合，守护医保基金安全。
案例三
宇文某雪等人骗保案——依法惩治定点医疗机构欺诈骗保犯罪
【关键词】
医保骗保 定点医疗机构 数据筛查 行刑衔接 追赃挽损 以案促改
【基本案情】
被告人：宇文某雪，女，某眼科医院法定代表人。
该眼科医院系医保定点医疗机构。2019年至2024年4月期间，眼科医院为弥补运营成本、追求利润，通过重复申报医保、虚构医药服务项目申报医保、超标准申报药品价格申报医保等方式，骗取医保基金共计人民币165223.75元。
2024年3月，五指山市医疗保障局（以下简称市医保局）在医保基金监管常态化工作中，根据检查清单抽查医疗服务价格，发现该医院血常规项目单价低于医保规定价格等异常线索，经提取2022年至2024年医保报销后台数据进行分析核查，初步核实其涉嫌骗保。
2024年6月，市医保局对眼科医院涉嫌骗保行为行政立案；经组织市纪委监委派驻组、市公安局、市检察院、市医保服务中心召开案情集体讨论分析会，认为涉嫌犯罪，随即移送公安机关。同年8月，市公安局立案侦查。经进一步倒查2020年、2021年医保基金使用情况，并聘请会计师事务所对违法金额进行司法鉴定，查明2019年至2024年4月期间骗取医保基金165223.75元。2025年4月11日，五指山市人民法院以诈骗罪对该医院主要负责人宇文某雪判处刑罚。
【履职情况】
（一）数据赋能筛查线索，提升核查取证能力。该案骗保手段隐蔽，涉及的将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算。再次结算的医疗服务价格低于海南省医疗服务价格上限，且相关数据需跨院比对，常规检查难以发现。市医保局执法监管人员利用VBA编程和数据库SQL语言模型等计算机技术，对眼科医院几年来的就医患者的千万余条费用明细数据进行分析，初步核实其骗保行为。行政立案后，调查询问医院工作人员5人、患者1人，制作询问笔录7份，提取各类证据材料14份，夯实证据基础。
（二）强化行刑衔接，形成打击合力。市医保局主动召集市纪委监委派驻组、市公安局、市检察院、市医保服务中心召开案情集体讨论分析会，初步认定涉嫌犯罪后，第一时间将案件移送公安机关；配合公安机关倒查2020年、2021年医保基金使用情况，主动聘请会计师事务所对违法金额进行司法鉴定。2025年2月，市检察院组织召开案情推进会，对骗保细节、证据完善、工作推进作出部署；2025年3月，在检察机关指导下，市公安局联合市医保局现场随机抽查2020年至2022年共计443份病案，进一步完善证据链条，确保案件依法顺利起诉、判决。
（三）全力追赃挽损，及时切断结算渠道。市医保局与司法机关密切协作，把追赃挽损贯穿案件办理全过程，被骗取的165223.75元医保基金于判决前全部追回；同时依法解除该医院医保定点服务协议，协议解除后产生的医疗费用医保基金不再结算，最大限度挽回基金损失、防范风险扩大。
（四）坚持一案多查，严肃责任追究。案件办结后，市医保局坚持“以案为鉴、以案明纪”，倒查监管责任，对履职不到位、过度依赖智能审核系统疏于核查、监督检查流于形式的相关责任人员，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十七条，区分情节轻重，建议市政府分别给予约谈、谈话提醒处理，并在党支部会议上通报，推动责任落实。
【典型意义】
定点医疗机构是医保基金使用的重要主体，个别定点医疗机构在打击欺诈骗保高压态势下仍然不收敛、不收手，利用监管漏洞骗取医保基金，必须依法从严惩治。办理此类案件，一是要坚持数据赋能与人工核查相结合。面对医疗服务项目多、药品目录繁杂、结算数据海量的实际，既要发挥智能审核系统作用，也要注重培养既懂医学药学、又懂行政执法和信息化技术的复合型监管队伍，从异常价格、异常数据中发现隐蔽骗保线索。二是要强化行刑衔接，健全信息共享、线索互移、案情通报机制，落实重大案件同步上案和挂牌督办制度，形成“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”的工作格局。三是要坚持追赃挽损与堵漏建制并重，既要应追尽追、足额追回基金损失，又要以案促教、以案促改、以案促治，通过警示教育、患者回访、集体约谈、完善内控制度等措施，推动监管从“治已病”向“防未病”转变，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
来 源：海南省医疗保障局、海南省高级人民法院
编 辑：刘文芳
审 校：陈 孺
监 制：陈碧莹