西宁市医保局 西宁市中级人民法院联合发布“青海首例医保服务协议司法确认”典型案例
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。定点医疗机构作为基金使用的“第一道关口”，应依法依规使用医保基金。近日，西宁市中级人民法院对西宁市城西区民康医院诉西宁市医疗保障经办服务中心撤销协议处理决定案作出终审判决，认为协议处理决定事实认定清楚，程序合法，判决驳回城西民康医院上诉、维持原判。
【基本案情】
2023年12月至2024年6月，城西民康医院冒用不在本单位执业的医师名义，针对血友病特殊用药群体开具处方47人次，违规结算医保基金177.44万元；另存在超标准收费、重复收费行为，三项共计造成医保基金损失177.81万元。市医保经办服务中心经立案调查、调取处方病历和结算资料、询问相关人员，全面履行事先告知、听取陈述申辩、集体讨论、送达等程序后，作出宁医保处字〔2026〕9号《协议处理决定书》：对超标准收费、重复收费追回基金并处10%违约金；对伪造处方造成的基金损失予以追回并处30%违约金，同时解除医保服务协议。共计追回医保基金177.81万元，处违约金53.27万元。
【法院审理】
城西民康医院对处理决定不服，提起行政诉讼，西宁铁路运输法院判决驳回其诉讼请求。城西民康医院不服一审判决，提出上诉。西宁市中级人民法院二审确认处理决定合法：医保服务协议属行政协议，违约责任以客观违约事实及基金损失为构成要件；冒名开具处方属伪造医学文书行为，患者真实、药品实供不能否定结算程序违法；涉案金额巨大、性质恶劣，符合协议解除条件，违约金比例均在约定幅度内。据此判决驳回上诉，维持原判。
【法官提醒】
（一）冒名开方不是“书写瑕疵”，而是伪造医学文书。处方是医保基金支付的法定凭证，其法律效力建立在“医师本人诊查、本人开具”这一基本规则之上。医疗机构或人员冒用他人名义开方，实质是虚构医疗服务提供主体、伪造结算凭证，远超出病历书写瑕疵的范畴，属于医保结算环节的程序违法，依法应承担相应的违约责任和法律后果。各定点医疗机构应以此为戒，健全处方审核、医师签名管理、执业信息核验等内控制度，切实规范处方开具与执业行为。
（二）“药是真的、病是真的”不能成为违规结算的挡箭牌。医保基金实行法定程序管理，结算合法既要求服务真实，也要求凭证真实、程序合规。患者真实就诊、药品实际供应，仅能解决“实体真实”问题，不能治愈“程序违法”之伤；凡依据伪造处方支出的基金，即属基金损失，必须依法追回。医保结算各方应当牢固树立“程序合规”意识，不得借“实体真实”之名规避法定结算程序，共同守好基金安全的每一道关口。
【典型意义】
（一）明确医保服务协议的行政协议属性。本案首次在青海省内司法层面确认医保服务协议属行政协议，经办机构依约追回费用、收取违约金、解除协议系协议违约处理而非行政处罚，厘清了“协议违约处理”与“行政处罚”的边界，为医保协议类行政争议的司法审查提供了明确的裁判依据。
（二）确立医保协议违约的客观归责原则。违约责任以客观违约行为和基金损失为构成要件，不以主观骗取故意为前提。该原则统一了全市医保协议纠纷的司法审查尺度，为医保经办机构依法履行行政管理职责，规范行使协议解除权提供了明确的司法指引。
（三）坚持过责相当。对性质恶劣、金额巨大的违约行为依约适用协议解除并计收违约金，既体现对严重侵害医保基金安全行为的惩戒力度，也确保违约处理于法有据、过责相当，实现基金安全维护与定点机构合法权益保障的有机统一。
本案经西宁市中级人民法院终审判决，赋予医保服务协议司法确认的权威效力。各定点医疗机构应充分认识医保服务协议的法定约束力，严格遵守协议约定，依法依规使用医保基金，冒名开方、伪造医学文书等违约行为必将承担相应法律责任。
来源：西宁市医疗保障局