上海职工医保在职人员
门急诊医保待遇如何设定？
职工医保“封顶线”是多少？
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上海职工医保在职人员门急诊医保待遇如何设定？
2026医保年度，在职职工一年内门急诊就医所发生的符合本市职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准（500元）；超过门急诊自负段标准部分，按下列规定支付：
（1）在一级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付80％；在二级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付75％；在三级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付70％。
（2）职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，门急诊、门诊大病、家庭病床以及纳入门诊统筹管理的定点零售药店等发生的医疗费用，累计超过统筹基金最高支付限额以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。
（3）在职职工发生的门急诊自负段的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，先由个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。
2026年度职工医保“封顶线”是多少？
2026年7月1日零时起，本市职工医保将进入2026医保年度（2026年7月1日至2027年6月30日），职工医保统筹基金最高支付限额，将从65万元提高到67万元，最高支付限额以上的部分，仍按规定继续报销80%。
2026医保年度的职工医保门急诊自负段标准、住院（含急观）统筹基金起付标准均不作调整，仍然按照2025医保年度标准执行。
什么是职工医保的“账户段”“自负段”和“共付段”？
职工医保制度建立之际，即同步建立了门诊统筹制度，设立账户段、自负段和共付段三段式门急诊保障模式。
“账户段”——即在一个医保年度内职工医保参保人员门急诊就医发生的符合基本医疗保险支付的医疗费用先由参保人员个人当年账户基金支付。
“自负段”——在个人当年账户资金用完后，参保人发生的符合基本医疗保险支付的门急诊医疗费用在进入医保基金支付之前，按照规定个人先要自负的一定标准的费用。
“共付段”——超出自负段标准以上发生的符合基本医疗保险支付的门急诊医疗费用，由医疗保险基金和参保人员共同负担的部分。
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