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食管裂孔疝的症状常伪装成肺炎，当“肺炎”反复发作或常规抗感染治疗效果不佳时，需要警惕这个来自消化系统的“伪装者”。
一个容易被忽视的真相
最近益阳市中心医院里来了一位老年女性患者，因发热、咳嗽、呼吸困难，按照“社区获得性肺炎”收治入院。然而，使用抗生素后症状却不见好转。于是，医生安排进行消化道造影，才发现真正的病因——食管裂孔疝。转到肝胆胰脾外科后，及时行了腹腔镜下食管裂孔疝+胃底折叠术，术后患者顺利康复出院。
这并非罕见情况。食管裂孔疝患者中，相当一部分人首先表现为呼吸道症状，而非典型的反酸、烧心。在一项针对不可复性食管裂孔疝的回顾性分析中，10例患者全部被误诊，分别被当成肺脓肿、肺囊肿、肺部占位甚至肺癌。
胃怎么会“跑”进胸腔？
正常情况下，食管穿过膈肌上的一个孔洞（食管裂孔）与腹腔内的胃相连。膈肌是分隔胸腔和腹腔的一层肌肉，起着“地板”的作用。
当这个裂孔因年龄增长、组织松弛、长期腹压增高等原因变得松弛扩大时，胃的一部分甚至全部就可能通过这个孔洞“滑”入胸腔。这就是食管裂孔疝。
最常见的类型是滑动性食管裂孔疝，特点是胃食管连接处向上移位进入胸腔。另一种是食管旁裂孔疝，胃的一部分从食管旁边挤入胸腔，虽然少见但风险更高，可能发生嵌顿或绞窄。
为什么会被当成肺炎？
食管裂孔疝之所以容易伪装成肺炎，关键在于一个连锁反应：胃内容物反流→误吸入气道→吸入性肺炎。
当胃“跑”到胸腔后，原本位于腹腔的胃与食管之间的抗反流屏障被破坏，胃酸和食物容易反流向上。平躺时，反流物更容易被吸入呼吸道，刺激肺部引发炎症。患者因此出现咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等典型的“肺炎”表现。
这种“肺炎”有几个值得警惕的特点：反复发作，尤其是同一部位反复出现肺部浸润；夜间或平躺后加重，因为平躺时反流更容易发生；抗感染治疗效果有限，因为感染只是结果，根源在于结构问题。
从影像学上看，食管裂孔疝还可能直接“模仿”肺部病变。疝入胸腔的胃内含有气体和液体，在胸部X线或CT上可表现为疑似气液平面的囊性阴影，容易被误判为肺脓肿或肺囊肿。
哪些人需要特别警惕？
食管裂孔疝的患病率随年龄增长而升高，50岁以上、超重或吸烟的人群风险更高。婴幼儿也可能因先天性膈肌发育薄弱而发病，表现为喂养困难、反复咳嗽和体重增长缓慢。
如果出现以下情况，建议在排查肺炎的同时考虑食管裂孔疝的可能：反复发生的“肺炎”，尤其是同一肺叶反复受累；夜间加重的咳嗽、气促；饭后或平躺时胸闷、烧心；不明原因的贫血（食管裂孔疝可导致慢性消化道出血）。
确诊并不复杂
食管裂孔疝的诊断金标准是上消化道造影。患者吞服钡剂后，通过X线动态观察，可以清晰看到胃的位置以及是否存在反流。胸部CT也能提供重要线索，常常在因“肺炎”行CT检查时意外发现疝入胸腔的胃组织。
胃镜可以评估食管和胃黏膜的损伤程度，食管测压和pH监测则能进一步量化反流的严重程度。
治疗方向完全不同
一旦确诊食管裂孔疝，治疗策略从“抗感染”转向“修复结构+控制反流”。
对于轻度、无症状或症状轻微的滑动性疝，可以选择先保守治疗：抬高床头、睡前不进食、少量多餐、减肥、戒烟，必要时使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）减少胃酸分泌。对于反复引发吸入性肺炎、药物治疗无效或存在嵌顿风险的患者，腹腔镜食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术是首选的外科方案，创伤小、恢复快。
关键在于及时识别。食管裂孔疝本身并不可怕，可怕的是长期被当作肺炎治疗，反复使用抗生素而延误了真正的病因。当“肺炎”的剧本不按常理出牌时，不妨想一想：会不会是胃的问题？
参考资料：
[1]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组, 中华医学会消化病学分会食管疾病协作组, 等. 中国胃食管反流病诊疗规范[J]. 胃肠病学, 2023, 28(10):597-607. doi:10.3969/j.issn.1008-7125.2023.10.005.
[2]中华医学会消化病学分会. 2020年中国胃食管反流病专家共识[J]. 中华消化杂志, 2020, 40(10):649-663. doi:10.3760/cma.j.cn311367-20200918-00558.
湖南医聊特约作者：益阳市中心医院 肝胆胰脾外科 黄晓芳
指导专家：益阳市中心医院 肝胆胰脾外科病区主任 主任医师 胡乐书
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（编辑YT）