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整治答卷
管好用好群众的“看病钱”“救命钱”
——遵义市深化医保基金管理突出问题整治
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是连接着千家万户的大民生。遵义市深化医保基金管理突出问题整治，必须盯住群众反映强烈的具体事、具体问题，实实在在、一件一件抓到位，让人民群众看到更多变化、得到更多实惠。
集中整治以来，遵义市精准聚焦“看病难、看病贵”等痛点难点问题，坚持抓突出问题、抓关键环节，以“小切口”推动“大整治”，以“硬监督”筑牢“防火墙”，全力拧紧医保基金“安全阀”，不断筑牢医保基金安全防线，持续优化就医服务体验，让群众就医之路更加通畅便捷。
遵义市第一人民医院多学科专家团队义诊活动走进仁怀（遵义市第一人民医院供图）
减轻就医负担 群众不再花冤枉钱
“过去换院复查，老百姓手里总得拎着一袋胶片；如今依托云胶片，我们医生轻点鼠标即可调阅患者既往影像，患者用手机也能随时查看。”遵义市第一人民医院心血管内科负责人说。
为减少不必要的重复检查，减轻群众就医负担，遵义市积极推进医保影像云建设，让影像数据“跑起来”。同时，推动公立医疗机构间检查检验结果互认，让同样的检查不再做第二次，实实在在为群众减轻医疗负担。
目前，全市已组织248家医疗机构实现云胶片上线，累计上传国家平台医学影像数据279.31万份，实现医院端医学云影像数据调阅48.76万次，全市公立医疗机构间检查检验结果互认项目达476项，为群众节约检查检验费用5096万元，真正把实惠装进了群众口袋。
过去，不少参保群众担心看小病也得花钱，头疼脑热这类小病能拖则拖，往往会导致小疾拖成大病。如今，门诊基础诊疗服务免费政策的落实，彻底打消了群众“小病怕花钱”的顾虑。
自2026年5月1日起，遵义市正式推行公立基层医疗卫生机构免除门诊基础诊疗服务费用，依托医保支付改革，全面实行一般诊疗费总额预算付费管理。
此次政策覆盖全市所有公立基层医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、村卫生室及政府设立社区卫生服务机构，免费服务范围涵盖门诊挂号、诊查、注射以及药事服务四大类基础诊疗项目，预计每年可为群众减轻就医负担4300余万元。
优化医疗服务 患者看病“不出门”
“以前老百姓不幸患上大病，都会选择远赴重庆、四川等地寻医问诊。一方面暴露出我们的医疗机构诊疗服务水平跟不上，同时也加剧本地医保基金的外流，进而增加群众就医负担。”遵义市医保局相关负责人表示。
让群众能够在“家门口”看大病，“看病难、看病贵”的问题就可以得到缓解。遵义市第一人民医院、贵州航天医院、遵义医科大学第二附属医院陆续与四川大学华西医院建立帮扶合作关系，华西专家团队定期来到遵义，亲自为本地大病、重症患者诊疗。待专家返程后，还能通过线上渠道持续跟进患者病情，让诊疗服务“不打烊”。这种模式下，群众既享受了更高的医保报销比例，又节约了长途往返产生的交通、住宿等额外开支。
同时，为解决偏远山区群众“看病远”的问题，遵义市凤冈县还创新推出“流动医院”基层医疗服务项目，全县14个乡镇（街道）卫生院各配备一辆流动医疗车，组建“1名临床医生+1名公卫医生+N名村医”的家庭医生团队，为山区群众提供上门服务。
医疗车内，除了相关药品，还配备有便携式B超机、除颤仪、心电图机等医疗器械，可为村民提供健康体检、疾病诊治、慢性病管理等定制化医疗服务。如今，14辆医疗车穿梭在乡间小道，真正实现把诊室搬到了村民家门口，打通山区群众看病就医“最后一公里”。
关注重点群体 医保政策不落一人
精神病患者属于弱势群体，自我维权能力弱，精神病医疗机构乱象不仅会损害患者身心健康，侵害特殊群体就医权益，还会肆意侵蚀医保基金安全，社会危害十分突出。
遵义市聚焦精神病医疗机构低标入院、虚构检查、虚假诊疗等突出问题，对26家精神类医保定点医疗机构开展全覆盖检查，对住院患者开展病症复查，办理符合出院标准患者出院1492人，转移安置民营精神病医院在院患者459人。
为保证低收入困难群体真正享受到高额费用医保救助，遵义市将困难群众的“依申请救助”调整为“主动排查追溯救助”。全市主动排查符合享受追溯救助的参保患者，并告知救助对象及其近亲属到户籍地就近的医保窗口申请医疗救助。
医保经办机构在收到医疗救助申请表后，通过医保信息系统结算平台打印医疗救助对象就医相关结算资料，按程序及时审核拨付医疗救助资金到申请人账户。2024年以来累计开展追溯救助7.59万人次，拨付医疗救助资金6608.33万元，推动“人找政策”变为“政策找人”，既充分彰显医保制度公平，又让特殊困难群体感受到医保温度。
深化源头治理 让医保乱象无所遁形
从以往查处的案件来看，过度检查检验、超量开药乱象，及虚假诊疗、违规收费、倒卖“回流药”等行为，都是导致医保基金流失的重要因素。
为加强医保基金监管，遵义市建立“智能监控+专项检查+现场核查”监管体系，依托“5项监测指标”，精准识别医疗机构过度检查检验、超量开药乱象。同步推行“飞行检查+交叉互查”，严打虚假诊疗、违规收费行为。强力推进应用药品追溯码系统，实行药品“一物一码”闭环管理，阻断药品倒卖回流链条。集中整治以来，共追回违规使用医保基金5.40亿元。
强化科技赋能，探索建设医保事前提醒系统，依托医保智能审核规则库，在医生开具处方、检查或住院医嘱时，对疑似超量开药、重复收费、诊疗项目与支付范围不符、限定儿童用药等情形进行实时弹窗提示；同时在定点零售药店结算环节，对超量开药、中药配伍禁忌等风险进行预警，推动监管模式从“事后追责”向“事前提醒、事中控制”转变。
医务人员和药店工作人员可依据提醒及时核对调整，避免因无意识违规导致医保拒付或扣款。截至目前，全市共有5368家定点医药机构接入医保事前提醒系统，接入率94.9%，累计减少医保基金违规支出2.96亿元。
违规使用医保基金，与医疗机构内部管理考核机制不合理、不健全有很大关系。为从源头解决问题，遵义市持续深化公立医院薪酬改革，将违规使用医保基金情况纳入公立医院高质量发展绩效考核，同步出台《全市公立医院薪酬整治工作指引》，组织二级以上公立医院修订完善内部考核制度269个，从制度层面逐步消解“保绩效”导致的违规收费问题，进一步筑牢医保基金安全防线。
来源：遵义市医疗保障局
编辑：胡维
编审：甘露瑶 李培松