进一步加强本市基本医疗保险门急诊就医及药店配药环节的基金监管，规范参保人员就医购药行为，及时发现、核查、处置医保基金使用异常情形，市医保局依据相关法律法规，结合本市实际，起草了《天津市参保人员基本医疗保险门（急）诊就医及药店配药异常费用经办核查管理办法（试行）》，并自2026年8月3日施行，有效期2年。
该《办法》适用于本市医保经办机构对本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门急诊就医、定点零售药店配药行为及相关医保费用开展日常审核监测、异常数据筛查、核查及处置管理。
《办法》明确将参保人员违反相关法律法规规章和医疗保险政策文件，涉嫌违规使用医保基金、造成基金风险或损失的异常行为与数据情形，纳入异常数据筛查范围。医保部门筛查重点包括但不限于患者年度内就医费用高、就诊次数多、就医机构数量多、药品品种数多及费用高、购药病种数量多等内容。
《办法》提出，医保行政部门按照相关法律法规规定开展行政执法工作，对于参保人员涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的，依法依规进行处理。
天津市基本医疗保险参保人员门（急）诊就医及药店配药异常费用经办核查管理办法（试行）
为进一步规范基本医疗保险参保人员门（急）诊就医、药店配药及相关费用结算行为，健全异常费用监测、核查、处置工作机制，维护基金安全，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《天津市基本医疗保险条例》等法律法规及国家、本市相关政策规定，结合本市实际，制定本办法。
一、适用范围
本办法适用于本市医保经办机构对本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门（急）诊就医、定点零售药店配药行为及相关医保费用开展日常审核监测、异常数据筛查、核查及处置管理。本办法门（急）诊就医含门诊特定疾病就医，涉及使用的医保基金包含基本医疗保险基金、医疗救助基金等。
各级医保行政部门对于参保人员的行政执法工作，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等有关法律法规规定执行。
二、职责分工
（一）市医保行政部门负责政策制定及统筹协调推动本市参保人员就医配药异常费用审核核查工作。
（二）市医保结算中心负责对本市参保人员门（急）诊就医、药店配药相关医保费用进行日常审核监测、异常费用筛查，并向市医保中心推送异常数据。
（三）市医保中心负责接收市医保结算中心推送的参保人员异常费用线索以及全市日常协议管理中发现的相关线索，按照《关于印发市医保局进一步加强市区两级医疗保障基金使用行政执法工作的通知》关于管辖分工的相关规定，及时梳理后下发至相关医保分中心进行核查，并跟踪督办。
（四）各区医保分中心负责依据《社会保险经办条例》等规定，针对异常费用线索开展核查，对于参保人员违反医疗保险法律法规规章以及违规多享受社会保险待遇的，应当依法作出责令改正、责令退回的决定；依法应当移交的，按管辖分工移送相关医疗保障行政部门处理。
（五）市医保监督所和各区医保局，按照本办法和《关于印发市医保局进一步加强市区两级医疗保障基金使用行政执法工作的通知》关于管辖分工的相关规定，对参保人员拒不配合调查或者依法应当由医疗保障行政部门处理的，依法开展行政执法工作。市医保监督所加强对各区医保行政部门培训指导，依托医保信息平台，健全参保人员违法违规情形的事后监管模型，按规定予以处置。
三、异常费用筛查
市医保结算中心依托医保信息系统，运用大数据、智能筛查等方式，结合参保人员病史、诊疗记录、处方用药等情况，对参保人员涉嫌违法违规使用医保基金的异常行为和费用，开展日常审核监测与异常费用筛查。筛查重点包括但不限于：患者年度内就医费用高、就诊次数多、就医机构数量多、药品品种数多及费用高、购药病种数量多等内容，筛查规则与指标根据工作实际情况动态调整。
四、经办核查与处置
各区医保分中心接收异常费用线索后，应当按照《社会保险经办条例》等有关规定，依法采取资料审核、信息比对核验、约谈核实、现场检查、要求相关定点医药机构自查自纠等方式开展核查，全程留痕、如实记录。参保人员应当按照各区医保分中心通知要求，持有效身份证明（医保凭证）、就医记录、处方、费用票据等予以配合；有正当理由无法到场的，可以书面委托他人代办。
各区医保分中心经核查参保人员无违规的，或相关费用已拒付的，予以办结；属情节轻微、未造成基金损失的不规范行为，应当责令改正、督促规范就医购药；个人多享受社会保险待遇的，依法责令退回；违反社会保险法律、法规、规章的，应当责令改正；对参保人员存在拒不改正情形，或者存在未在经办机构通知（已依法完成法定告知和送达程序）的规定期限内到场配合核查以及其他符合《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第十八条所列拒不配合调查法定情形的，或者依法应当由医疗保障行政部门处理的，按照《关于印发市医保局进一步加强市区两级医疗保障基金使用行政执法工作的通知》关于管辖分工的相关规定，及时移交相关医疗保障行政部门。移送材料应当包括案件线索来源、核查记录、核查报告、告知和送达记录、相关费用明细和证据材料等，实行一案一卷、规范装订、签收反馈、闭环管理。
各相关单位按照国家医保局要求，探索将参保人员就医购药异常费用审核核查工作纳入医保信用管理体系。
五、行政执法与经办衔接
市医保监督所、各区医保局按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等有关法律法规规定，开展相关行政执法工作。对于参保人员涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的，可依法要求经办机构暂停医疗费用联网结算，暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，按照相关法规规章及政策规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
六、工作要求
（一）提高政治站位，强化组织领导。各单位要充分认识参保人员就医购药异常费用审核核查工作对守护医保基金安全的重要意义，切实加强组织领导，明确责任分工，细化工作举措，确保各项规定落地见效。
（二）压实主体责任，主动履职尽责。各相关单位严格依照本办法确定的职责分工，各司其职、密切配合，强化全流程协同联动与闭环推进，确保异常费用筛查、线索核查、分类处置、案件移送及行政执法等各项工作规范高效、落实到位，切实筑牢医保基金安全防线。经办机构应当健全工作机制，加强对定点医疗机构宣传培训，不得因相关参保人员暂停联网结算影响其救治。
（三）完善线索登记，规范台账管理。各有关部门应当依职责，建立参保人员门（急）诊就医和药店配药工作管理台账，对数据筛查、线索下发、核查调查、告知联络、文书送达、移送行政、办结归档等事项全流程记录，实现全程可追溯。
（四）严守纪律规矩，恪守廉洁底线。工作人员在审核、核查、移送、执法等工作中必须依法依规、秉公办事，严禁滥用职权、徇私舞弊、泄露信息，严禁利用职务便利谋取不正当利益，对违纪违法问题严肃追责问责。
本办法自2026年8月3日施行，有效期2年。如遇国家、本市相关政策调整，从其规定。
编辑 | 马瑞
来源 | 天津市医保局网站
